IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.dx Jam Implementasi paraf Jam Evaluasi paraf

Tgl/shit
Rabu / Pola nafas 10.20 1. Posisikan pasien untuk 10.20 S: -pasien mengeluh sesak nafas
18 tidak efektif memaksimalkan ventilasi nafas sebelum masuk rumah sakit
Agustus 2. Indentifikasi pasien -pasien mengeluh susah saat
2021 perlunya pemasangan alat bernafas
Pagi nafas buatan -pasien mengeluh batuk-batuk
3. Auskultasi suara,catat
adanya suara tambahan O:-pasien tampak lemas
4. Berikan pelembab udara -terpasang o2 nasal kanul
kassa basah NaCL lembab -frekuensi nafas meningkat
5. Atur intake untuk cairan -TTV
mengoptimalkan TD:130/90mmhg
keseimbangan N:96x/menit
6. Monitor respirasi dan status S:36,5⸰C
o2 oxygen therapy R:25x/menit
7. Bersihkan mulut,hidung dan
secret trakea A: Pola nafas tidak efektif
8. Pertahankan jalan nafas
yang paten P: intervensi dilanjutkan(pasien
9. Atur peralatan oksigenasi rawat inap)
 10. Monitor aliran oksigen  Pantau TTV
11. Pertahan kan posisi pasien  Anjurkan pasien minum air
12. Monitor adanya kecemasan hangat
pasien terhadap oksigenasi  Ajarkan batuk efektif
13. Monitor frekuensi dan irama  Pertahakan aliran
pernafasan oksigenasi
14. Monitor pola nafas
abnormal
15. Indetifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Rabu / Penurunan 10.20 1. Evaluasiadanya nyeri 10.20 S: -pasien juga mengeluh sesak
18 curah dada(intensitas,lokasi,dura apabila apabila melakukan aktifitas
Agustus jantung si) ringan sampai berat
2021 2. catat adanya disrritmia -sesak yang dirasakan terus
Pagi jantung menerus terasa seperti ditimpa
3. catat adanya tanda dan beban berat
gejala penurunan cardiac
putput O: -pasien tampak lemas,pucat
4. monitor status -mukosa bibir kering
kardivaskuler -TTV
5. Monitor status pernafasan TD:130/90mmhg
yang menandakan gagal N:96x/menit
 jantung S:36,5⸰C
6. monitor adanya perubahan R:25x/menit
tekanan darah A: Penurunan curah jantung

P: intervensi dilanjutkan (pasien

rawat inap)
 Pantau TTV
 Anjurkan pasien istirahat
yang cukup
Rabu / Nyeri 10.20 1. Mengkaji skala nyeri 10.20 S: -Pasien mengatakan nyeri pada
18 2. Memantau TTV bagian dada yang menjalar ke
Agustus 3. Mengajarkan pasien bagian punggung
2021 tehnik nafas dalam dari P: nyeri saat bergerak
Pagi hidung dan Q: nyeri terasa nyut-nyutan
mengeluarkan dari mulut R: lokasi nyeri pada dada
secara perlahan sebelah kiri
4. Mengatur posisi semi S:skala nyeri 5 (nyeri
fowler,pasien mnejadi sedang)
rileks T: dengan durasi kurang lebih
5. Berkolaborasi 2 samapai 3 menit
medis:pemberian
analgesic O: -Pasien tampak meringis
kesakitan
-TTV
TD:130/90mmhg
N:96x/menit
S:36,5⸰C
R:25x/menit

A:Nyeri

P: Intervensi dilanjutkan(pasien
rawat inap)
 Pantau TTV
 Kaji skala nyeri
Ajarkan tehnik relaksasi
nafas dalam
 Pantau skala nyeri