PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 MOJOANYAR
Jalan Dsn. Wonoayu, Ds. Kepuhanyar, Kec. Mojoanyar
email: smkn01mojoanyar@gmail.com
MOJOKERTOKodePos: 61364

DATA PRIBADI SISWA

PETUNJUK : 1. Isilah dengan huruf cetak/huruf balok
2. Isilah dengan lengkap dan sejujurnya
Sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
…………………………………………………………………………………………………………...
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………….
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………….
3. Tempat, TanggalLahir : ………………………………………………………….
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
5. Agama : ………………………………………………………….
6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………….
7. Anak Keberapa : ………………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………………….
9. Jumlah Saudara Tiri : ………………………………………………………….
10. Jumlah Saudara Angkat : …………………………………………………….........
11. Status dalam Keluarga : Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat *)
12. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ………………………………………………………….
13. Bahasa Sehari-hari : ………………………………………………………….
14. Pihak yang di hubungi : ………………………………………………………….
15. Penanggung jawab biaya : ………………………………………………………….

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

16. Alamat Rumah : ………………………………………………………….
RT……………RW……………..KodePos……………
Kelurahan / Desa ………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Provinsi ……………………………………..………….
Kabupaten / Kota ………………………………………
17. Alamat Sekarang : ………………………………………………………….
RT……………RW……………..Kode Pos……………
Kelurahan / Desa ………………………………………
Kecamatan ……………………………………………..
Provinsi ………………………………………………..
Kabupaten / Kota ………………………………………
18. Tinggal dengan : ( ) Orang Tua Kandung
( ) Seseorang dengan hubungan keluarga
( ) Menumpang pada orang lain
( ) Pondok / Asrama / Kos
19. No Telpn/HP : ………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………….
20. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………………….
21. Alat Transportasi ke sekolah : ………………………………………………………….
C. KETERANGAN TENTANG KESEHATAN
22. Berat Badan
23. Tinggi Badan
24. Golongan Darah
25. Sakit yang pernah di derita
26. Keadaan Indera
27. Kelainan Jasmani Lainnya
28. Perrnah Jalani Operasi
29. Kebutuhan Khusus
30. Penyakit Kronis yang pernah di derita( contoh : TBC, Cacar , Ginjal , dll )
No JenisPenyakit
: ………… Kg
: ………… Cm
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
:………………………………………………………….
Tahun Lama Sakit Keterangan

D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN

D.1. Pendidikan Sebelumnya
31. Lulusan dari : ………………………………………………………………….
32. Tanggal/No. STL : tanggal……………………No. STL……………………….......
33. Lama Belajar : …………… tahun
34. Nilai SKHUN : ………………………………………………………………….
35. Tanggal/No. SKHUN : tanggal……………………No. SKHUN…………………........

D.2. Diterima di sekolah ini

36. Ditingkat :………………………………………………………………….
37. Bidang Keahlian/Program: ………………………………………………………………….

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

E.1. DATA AYAH
38. Nama : ………………………………………………………………….
39. Tempat, TanggalLahir : ………………………………………………………………….
40. Agama : ………………………………………………………………….
41. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….
42. PendidikanTerakhir : ………………………………………………………………….
43. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
44. Golongan Pekerjaan : ………………………………………………………………….
45. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………….
46. Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
RT……………RW……………..KodePos……………………
Kelurahan / Desa ………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………..
Provinsi ………………………………………………………..
Kabupaten / Kota ………………………………………………
47. No. Telp/Hp : ………………………………………………………………….
48. Status : Kandung / Tiri / Angkat/ Lain-lain *)
49. Status Nikah : ………………………………………………………………….
50. Masih Hidup : Ya / Tidak *)
E.2. DATA IBU
51. Nama : ………………………………………………………………….
52. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
53. Agama : ………………………………………………………………….
 54. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….
55. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
56. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
57. Golongan Pekerjaan : ………………………………………………………………….
58. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………….
59. Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
RT……………RW……………..KodePos……………………
Kelurahan / Desa ………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………..
Provinsi ………………………………………………………..
Kabupaten / Kota ………………………………………………
60. No. Telp/Hp : ………………………………………………………………….
61. Status : Kandung / Tiri / Angkat/ Lain-lain *)
62. Status Nikah : ………………………………………………………………….
63. Masih Hidup : Ya / Tidak *)

F. KETERANGAN TENTANG WALI

64. Nama : ………………………………………………………………….
65. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
66. Agama : ………………………………………………………………….
67. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………….
68. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
69. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
70. Golongan Pekerjaan : ………………………………………………………………….
71. Penghasilan Perbulan : ………………………………………………………………….
72. Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
RT……………RW……………..Kode Pos……………………
Kelurahan / Desa ………………………………………………
Kecamatan ……………………………………………………..
Provinsi ………………………………………………………..
Kabupaten / Kota ………………………………………………
73. No. Telp/Hp : ………………………………………………………………….
74. Status : Kandung / Tiri / Angkat/ Lain-lain *)
75. Status Nikah : ………………………………………………………………….
76. Masih Hidup : Ya / Tidak *)

G. BAKAT KHUSUS DAN PRESTASI

77. Kesenian : ………………………………………………………………….
Prestasi : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
78. Olahraga : ………………………………………………………………….
Prestasi : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
79. Hasta Karya : ………………………………………………………………….
Prestasi : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
80. KaryaTulis : ………………………………………………………………….
Prestasi :………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
SMKN 1 MOJOANYAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa :
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali Siswa :
3. Alamat Orang Tua/Wali Siswa :
4. Jenis Kelamin :
5. Nomor Telepon / HP :
6. Agama :
7. Nama Siswa :
8. Jenis Kelamin :
9. Diterima di Kelas :
10. Hubungan Keluarga dengan Wali :

MENYATAKAN
Bahwa selaku Orang Tua/Wali *) dari siswa yang bernama
……………………………………
Kelas .…………………………….. SMK Negeri 1 Mojoanyar, Saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati dan mematuhi
pelaksanaanWawasanWidyatamandala, termasuk Pakaian Seragam Sekolah dan OSIS.
2. Bersedia mengizinkan anak saya untuk mengikuti Pendidikan Agama …………………….
3. Bersedia mengikuti Ekstra Kurikuler Wajib Pramuka.
4. Bersedia mematuhi tata tertib peserta didik dan criteria kenaikan kelas di SMK 1 Negeri
Mojoanyar.
5. Tidak keberatan anak saya untuk mengundurkan diri apabila :
a. Melakukan pelanggaran tata tertib sekolah yang sudah mencapai poin pelanggaran
yang sudah ditentukan.
b. Melakukan tindakan criminal baik di dalam sekolah maupun diluar sekolah.
c. Melakukan tindakan asusila baik didalam sekolah maupun diluar sekolah.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
tanggungjawab.

Mojokerto, ……………………… 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/WaliSiswa
Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………..
(Nama Jelas)