Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus

Forum Anak Provinsi Jawa Timur

Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS FORUM ANAK PROVINSI JAWA TIMUR

1. Data Diri

Nama Lengkap : Haikal Mardiyanto

Tempat dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 23 Maret 2006

Alamat Rumah : Dsn. Pudaksari Ds. Puloniti Rt.16 Rw.06 Kec.

Bangsal Kab. Mojokerto

Agama : Islam

Alamat Surat Elektronik : haikalmardiyanto09@gmail.com

Akun Media Sosial :

a. Instagram : haikal.mrdynt
b. Facebook : Haikal Mardiyanto
c. Twitter : -

Nomor Ponsel Aktif : 085706026952

2. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Majapahit Kabupaten Mojokerto

Provinsi Forum Anak : Jawa Timur

Nama Ketua Forum Anak : Radea Rahmi Issa Putra

Nomor Ponsel Aktif Ketua : 085707717814

Forum Anak
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

Posisi di Forum Anak : Sekretaris 2

Akun Media Sosial Resmi : fa.majapahit

3. Prestasi yang Pernah Diraih

(Cantumkan prestasi dalam tiga tahun ke belakang)

No Nama Kegiatan/ Lomba Posisi / Tahun

beserta Tingkatannya Peringkat Pelaksanaan
(Kota/ Provinsi/ Nasional)

1. Essay Competiton (Nasional) Juara 2 2021

2. Olimpiade Matematika (Kabupaten) Juara 3 2021

3. Foto Creative (Kabupaten) Juara 3 2021

4. Smart Scout Challenge (Provinsi) Harapan 2 2021

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

4. Pengalaman Kegiatan bersama Forum Anak

NO Nama Kegiatan Peran Waktu Gambaran Kegiatan

Pelaksanaan (Deskripsikan secara
(Tanggal / singkat mengenai
Bulan / Tahun) kegiatan tersebut)

1. Event Indonesian Sie Humas 16 Agustus 2020 Pada kegiatan tersebut

Independence Day kita menyelenggarakan
lomba Membaca
Proklamasi dan Tik Tok
Challenge yang
bertemakan kemerdekaan
dengan tujuan untuk
menampung bakat dan
minat anak anak yang ada
di daerah kita

2. Ramadhan Asyik Pembawa 03 Mei 2021 Pada kegiatan tersebut

Bersama Forum Acara (MC) kita mengaji bersama,
Anak bermain tebak surat dan
berbuka puasa bersama
dengan menerapkan
protokol kesehatan yang
ketat

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

5. Tuliskan alasan dan komitmen kamu untuk menjadi Pengurus Forum Anak
Jawa Timur!
● Apa alasan dan motivasi kamu ingin menjadi Pengurus FA Jawa Timur?

Seperti yang kita ketahui bersama bahwa forum anak merupakan salah
satu media pemenuhan partisipasi anak sehingga didasarkan pada hal tersebut
saya memiliki alasan dan motivasi yang kuat, adapun alasan dan motivasi saya
menjadi pengurus forum anak jawa timur yaitu yang pertama adalah untuk
dapat mengembangkan diri dengan cara mengikuti suatu organisasi, dimana
seperti yang diketahui bahwa mengikuti forum anak khususnya di daerah jawa
timur akan bertemu banyak anak-anak di daerah Jawa Timur, dengan semakin
banyak bertemu orang-orang baru tentunya saya dapat mengembangkan diri
saya baik secara relasi, komunikasi ataupun minat dan bakat saya pada
organisasi yang tepat.
Kedua adalah mengingat banyaknya isu terkait tentang anak-anak yang
ada di Indonesia khususnya Jawa Timur menjadikan motivasi untuk dapat
mengemukakan pendapat terkait dengan solusi dan resolusi yang dapat kita
sampaikan bersama guna mewujudkan pemenuhan hak partisipasi yang
terdapat pada anak-anak.
Yang terakhir adalah pembentukan pribadi, ada pepatah yang
mengatakan bahwa “pribadi seseorang akan terbentuk sesuai dengan
lingkungan pembentuknya” sehingga alasan dan motivasi saya yang terakhir
adalah keinginan saya untuk menjadi seseorang dengan pribadi yang dapat
memimpin dan bisa dipimpin sehingga saya mampu menjadi pribadi yang lebih
baik lagi.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

● Apa bentuk komitmen kamu jika terpilih sebagai pengurus FA Jawa Timur?

a. Mematuhi dan mengikuti segala ketentuan yang ada pada forum anak Jawa
Timur
b. Menjadi pribadi yang bertanggung jawab atas segalah hal terkait dengan
hak dan kewajiban yang ada pada diri saya
c. Akan menjadi agen pelopor dan pelapor terhadap segala hal untuk
mewujudkan pemenuhan hak-hak dan partisipasi anak jawa timur
d. Akan ikut serta berpartisipasi untuk mewujudkan proses pembangunan
Indonesia melalui forum anak Jawa Timur
e. Akan memaksimalkan fungsi dan tujuan dari forum anak melalui
kepartisipasian saya sebagai pengurus

6. Apakah kamu memiliki minat dan bakat yang dapat ditawarkan ketika
menjadi Pengurus Forum Anak Provinsi Jawa Timur periode 2021-2022?
Pertanyaan ini bersifat optional (boleh dikosongkan). Jawaban boleh lebih dari satu.
Pilihan :
❏ Menulis / Copy Writing
❏ Desain Grafis
❏ Video Editing
❏ Ilustrasi Digital
❏ Seni Melukis
❏ Seni Musik
❏ Lainnya (Isi sendiri) : ____________________________
NB : Lampirkan portofolio hasil karya yang sudah pernah kamu buat di lampiran
terpisah dari formulir pendaftaran.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

Jawab : Menulis / Copy Writing

7. Jika kamu terpilih sebagai pengurus, bagian dari divisi apa yang kamu
minati?
Pertanyaan ini bersifat wajib. Jawaban hanya diperbolehkan satu.
Pilihan :
❏ Divisi Substansi Kluster 1 - 5
❏ Divisi Kreatif
❏ Divisi Humas
❏ Lainnya (Isi sendiri)

Jawab : Divisi Subtansi Kluster 1-5

8. Tuliskan harapan & rencana kegiatan kamu selama kepengurusan periode

2021-2022!
● Apa harapan kamu untuk FAJ Periode 2021-2022?
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

Harapan saya terhadap FAJ periode 2021-2022 yaitu :

a. Dapat menjadi suatu lembaga organisasi yang mampu menjebatani aspirasi
anak Jawa Timur yang belum tentu dapat tersentuh oleh orang dewasa
b. Mampu menyalurkan aspirasi terkait dengan hak dan kewajiban anak yang
seharusnya diperoleh oleh anak-anak Jawa Timur
c. Menjadi lembaga yang mampu mengayomi seluruh kalangan baik anak-
anak maupun orang dewasa
d. Dapat menjadi lembawa organsisasi yang mampu membentuk lingkungan
positif bagi anak-anak di Jawa Timur
e. Menjadi lembaga resmi yang mampu mencetak kader-kader pemimpin
dengan mental pelapor dan pelopor

● Apa 3 rencana kegiatan terbaikmu yang akan ditawarkan jika kamu terpilih menjadi
pengurus FAJ 2021-2022? Jelaskan!

NO Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan Isu yang Disasar

1. Sosialisasi Kespro Sosialisasi berupa talkshow Pernikahan anak

yang dapat diikuti oleh usia dini
seluruh anak daerah Jawa merupakan hal
Timur dengan mengundang yang harus dicegah
narasumber yang ahli di sebagai upaya
bidangnya perlindungan pada
anak sehingga
menjelaskan hal
terkait dengan
kesehatan
reproduksi
merupakan hal
yang penting untuk
dilakukan karena
terjadinya
pernikahan diri
salah satu
faktornya adalah
kurangnya
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

pengetahuan terkait
kesehatan
reproduksi baik
wanita maupun
pria.

2. Gerakan Anti Sosialisasi kepada kluster Pernikahan dini

Pernikahan Dini lingkungan keluarga dan merupakan hal
(Gerandi) sekolah yang harus dicegah
sebagai upaya
perlindungan anak,
sehingga gerakan
anti pernikahan
dini akan dilakukan
dengan berbagai
cara yang inovatif

3. Anak Anti Bullying Sosialisasi dengan media Cyber bullying

(Anabul) sosial merupakan hal
yang acap kali
terjadi dan
dilakukan oleh
anak-anak sebaya
terhadap anak
lainnya sehingga
mensosialisasikan
gerakan anti
bullying
merupakan hal
yang penting.

9. Buat tulisanmu dengan tema Pandanganku mengenai permasalahan anak di

daerahku!
- Pandangan mengenai permasalahan anak di daerah dan solusi yang diharapkan
mengacu pada prinsip KHA dan UU PA
- Mencantumkan sumber data dan referensi tulisan
- Tulisan maksimal terdiri dalam 500 kata

PERNIKAHAN ANAK USIA DINI

Menurut WHO, pernikahan dini (early married) adalah pernikahan yang
dilakukan oleh pasangan atau salah satu pasangan masih dikategorikan anak-anak atau
remaja yang berusia dibawah usia 19 tahun. Menurut United Nations Children’s Fund
(UNICEF) menyatakan bahwa pernikahan usia dini adalah pernikahan yang
dilaksanakan secara resmi atau tidak resmi yang dilakukan sebelum usia 18 tahun.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

Anak sebagai generasi dan penerusakan cita-cita perjuangan bangsa harus

dilindungi dari segala ancaman, hambatan yang ada, karena perlindungan tersebut juga
menyangkut akan hak-hak anak, hak anak untuk memperoleh pendidikan terhambat
karena adanya pernikahan dini, hak-haknya terabaikan dan semakin buruk padahal
seorang anak harus dilindungi dalam kondisi apapun dan perlun diberikan perlakuan
yang khusus dan manusiawi. Sehingga terdapat beberapa cara sebagai pencegahan dan
perlindungan anak-anak dari pernikaha usia dini yaitu yang pertama adalah
pembekalan terhadap orang tua terkait wawasan kepada para orang tua untuk
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

Semua data tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui data tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima pemberhentian
dalam kepengurusan.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

(Mojokerto, 28 Agustus 2021)

(HAIKAL MARDIYANTO)

I. Lampiran
Terpisah.
 Panitia Seleksi Pemilihan Pengurus
Forum Anak Provinsi Jawa Timur
Jl. Jagir Wonokromo No.358, Kota Surabaya, Jawa Timur 60244

KELENGKAPAN BERKAS

No. Nama Berkas Beri Tanda (✔)

1. Form Pendaftaran dan Persyaratan Forum Anak Provinsi

Jawa Timur

2. Pindaian Akta Kelahiran

3. Pindaian Surat Dukungan

4. Pindaian Surat Pernyataan (inform concent)

5. Pindaian Surat Rekomendasi Dinas PPPA dan Ketua FAD
Kab/Kota

6. Pindaian SK Kepengurusan Forum Anak Daerah periode
kandidat menjabat saat ini

7. Pindaian Surat Persetujuan Orang Tua/Wali
