SURAT PERMOHONAN

Kepada
Yth. KETUA STIKes Dian Husada
Di tempat

Dengan Hormat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yuliyati Wahyuh Ningtyas
Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 Juli
NIM : 02.19.010
Semester :3
Alamat : DSN. SADAR Ds. Sadartengah RT.09 RW.02 Kec. Mojoanyar
Kab. Mojokerto
Prodi : D3 Kebidanan
No Hp : 0881026692105 / 08159898421 (WA)
Nama Orangtua / Wali : Jaidun
No. Hp Orangtua/Wali : 081231689832

Bersama ini kami mengajukan surat permohonan keringanan biaya UKT/SPP di STIKes
Dian Husada dengan mengajukan bantuan UKT, dikarenakan orang tua kami terdampak dari
pandemi Covid 19 sehingga kami kesulitan untuk membayar biaya UKT/SPP.
Demikian surat permohonan ini, Atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan banyak terima
kasih.

Ket: (*) coret yang tidak perlu

Mojokerto, 11 Desember 2020

Orang Tua / Wali Hormat Saya

(JAIDUN) (YULIYATI WAHYUH NINGTYAS)