MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

VIRTUAL RSUD PS MINGGU

Penanggung Jawab Mata Kuliah :

HENI NURHAENI, SKp., MKM.
Dosen Pengampu :
HENI NURHAENI, SKp., MKM.

Di Susun Oleh
Melisah
NIM (P17120020019)
Kelas 1A

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1

Jl. Wijaya Kusuma Pondok Labu, Cilandak, Jakarta Selatan 12450

Telp. 021-75909605, 021-7657701 Faks. 021-75909638

Email: informasi@poltekkesjakarta1.ac.id

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

1
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb….

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
dan limpahan rahmat-Nya lah maka saya mampu menyelesaikan tugas makalah
ini tepat waktu dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana. Makalah ini
disusun dalam rangka memenuhi tugas Dokumentasi keperawatan

Dapat diselesaikannya makalah ini tidak terlepas dari bantuan dan

dorongan dari semua pihak secara moril maupun materil. Ucapan terima kasih
yang sebesar-besarnya ditujukkan kepada:

1. ALLAH SWT atas nikmat yang telah diberikan-Nya.

2. HENI NURHAENI, SKp., MKM. selaku Penanggung jawab mata kuliah
dokumentasi keperawatan
3. HENI NURHAENI, SKp., MKM. selaku Dosen Pengampu dan dosen
pembimbing mata kuliah dokumentasi keperawatan

Makalah ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh dari kata
sempurna, sehingga perlunya kritik dan saran yang membangun. Akhir kata,
semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami dan khususnya bagi para
pembaca.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Jakarta,7 Maret 2021

Melisah
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................................
Daftar Isi...............................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah......................................................................
B. Rumusan Masalah...............................................................................
C. Tujuan Pemnulisan..............................................................................
D. Manfaat penulisan …………………………………………………

BAB II TEORI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian ............................................................................................
B. Tujuan .................................................................................................
C. Prinsip prinsip dokumentasi keperawatan............................................
D. Jenis jenis dokumentasi keperawatan ..................................................
E. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ....................................

BAB III HASIL TELUSUR RSUD PS MINGGU

A. HASIL VIRTUAL HOSPITAL ...........................................................
B. TELAAH DOKUMENTASI (E. DOK SESUAI LINGKUP
PELAYANAN KESEHATAN ............................................................

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan.........................................................................................
B. Saran...................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan. Disiniditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan yangsesuai dengan kebutuhan klien.
Melalui dokumentasi perawat dapat memutuskan tindakan yang tepat
untuk klien. Keakuratan suatu data data klien dalam proses keperawatan di
era modern saat ini menjadi tuntutan dari berbagai aspek bagi para
perawat. Paan et al, (2010) dalam Sulastri dan Sari (2018 : 497).

Ketidaklengkapan pendokumentasian keperawatan dapat disebabkan oleh

sistem yang
digunakan masih secara konvensional yaitu dengan menulis, oleh karena
itu beberapa pelayanan kesehatan mulai mengembangkan model
pendokumentasian dengan berbasis teknologi dankomputer dan tergabung
dalam sistem informasi keperawatan. Sukihananto (2010) dalam Astarini
(2018 : 43).

Beberapa tahun belakangan ini pengembangan teknologi dalam pelayanan

keperawatan banyak bermunculan, salah satunya adalah dalam
pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik. Saat ini
sistem pencatatan kesehatan berbasis elektronik telah banyak
dipergunakan, sebagai contoh Electronic Nursing Record (ENR).
Penerapan sistem pencatatan keperawatan elektronik bertujuan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan meningkatkan
keselamatan pasien. Langkah menuju sistem pencatatan perawatan
elektronik saat ini menjadi fenomena di seluruh dunia. Perawat harus
merubah budaya kerja dan praktik kerja mereka dari paper based menuju
electronic based (Weaver et al., 2016).

Berdasarkan masalah dan fenomena tersebut, penulis tertarik untuk

melakukan literature review ataupun virtual e. Dokumentasi keperawatan
kepada rumah sakit yang sudah menerapkan sistem pendokumentasian
tersebut terkait dampak penerapan model dokumentasi keperawatan
berbasis elektronik terhadapkualitas pelayanan keperawatan.
 B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari dokumentasi keperawatan ?
2. Apa tujuan dokumentasi keperawatan ?
3. Apa saja prinsip dari dokumentasi keperawatan ?
4. Bagaimana proses pendokumentasian keperawatan dalam Rumah
sakit ?
5. Apa saja lingkup e dokumentasi keperawatan dalam lingkup
pelayanan kesehatan ?
6. Apa saja jenis dokumentasi keperawatan?
7. Apa itu dokumentasi keperawatan berbasis elektronik

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti ppenugasan mata kuliah ini diharapkan
mahasiswa atau saya sendiri mampu memahami tentang E. Dokumentasi
keperawatan yang sudah di terapkan di rumah sakit dan dapat
diaplikasikan ketika melakukan praktikum.

2. Tujuan Khusus
 Untuk mengetahui Apa definisi dari dokumentasi keperawatan .
 Untuk mengetahui .Apa tujuan dokumentasi keperawatan .
 Untuk mengetahui Apa saja prinsip dari dokumentasi keperawatan
.
 Untuk mengetahui Bagaimana proses pendokumentasian
keperawatan dalam Rumah sakit .
 Untuk mengetahui Apa saja lingkup e dokumentasi keperawatan
dalam lingkup pelayanan kesehatan .
 Untuk mengetahui apa saja jenis dokumentasi keperawatan.
 Untuk mengetahui Apa itu dokumentasi keperawatan berbasis
elektronik.

D. Manfaat penulisan
1. Bagi penulis
 Sebagai sumber bagi penulis lain dalam melakukan penelitian maupun
yang lain mengenai dokumentasi keperawatan atau e. dokumentasi
keperawatan dan menambah pengetahuan dari berbagai sumber

2. Bagi pembaca
Penulisan ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan bagi pembaca
mengenai dokumentasi keperawatan atau e. Dokumentasi keperawatan dan
kegunaannya serta cara Pendokumentasian nya. Yang baik dan benar.
 BAB II
TEORI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
A. Pengertian Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter
dan Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien
(Nursalam, 2009).

Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan
oleh perawat.

B. Tujuan Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang
keperawatan. Berikut ini, beberapa pendapat mengenai tujuan dokumentasi
keperawatan.

Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah:

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
 Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen keperawatan
yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang.

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

C. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data,
breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam
melakukan dokumentasi yaitu:

a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.

b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan
seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan
tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar

Selanjutnya Potter dan Perry (1994) memberikan panduan sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan yang benar, sebagai berikut:
 a. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret
tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan akan
menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Adapun cara yang benar adalah
dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah (usahakan tulisan yang salah
masih bisa dibaca), lalu diparaf pada bagian terakhir kalimat yang salah kemudian
diikuti dengan tulisan kata yang benar.

b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan
lainnya, karena pernyataan tersebut dapat dinilai sebagai perilaku tidak professional
atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.

d. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka dapat menyebabkan kesalahan
tindakan pula.

e. Catatan harus akurat, valid dan reliabel. Pastikan yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menuliskan pikiran sendiri.

f. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena orang lain dapat
menambah informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut.

g. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.

h. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi
yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.

i. Hindari penggunaan istilah yang bersifat tidak umum.

j. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama
jelas.

D. Jenis jenis Dokumentasi keperawatan.

Dokumentasi keperawatan di bagi menjadi Dokumentasi pengkajian
Dokumentasi diagnosis, Dokumentasi perencanaan dan dokumentasi
implementasi dan Evaluasi.

1.1 . PENGERTIAN DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dokumentasi pengkajian keperawatan merupakan catatan tentang hasil pengkajian
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien. Pengkajian
yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis akan mengarah dan
mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan
menggunakan data penkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai
diagnosa keperawatan.
1.2. TUJUAN
Metode dokumentasi dlam pengkajian keperawatan bertujuan untuk:
1. Mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat data yang menjelaskan respon
manusia
yang mempengaruhi pola-pola kesehatan pasien.
2. Hasil dokumentsi pengkajian akan menjadi dasar penulisan rencana asuhan
keperawatan
3. Memberikan keyakinan tentang informasi dasar tentang kesehatan pasien untuk
dijadikan referensi status kesehatannya saat ini atau yang lalu
4. Memberikan data yang cukup untuk menentukan strategi perawatan yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.

1.3. JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui bahwa jenis
dokumentasi keperawatan meliputi:

1. Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment)

Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data yang
dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam pemberian
asuhan keperawatan.

2. Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)

Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkapsehingga
mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian ini
dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar data
penunjang.

3. Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)

Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat dari
informasi selama evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta terhadap pasien yang
sudah ditentukan.

1.4. JENIS DATA PADA PENGKAJIAN

Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:

1. Data Subjektif
Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien dengan teknik
wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta riwayat
keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien terhadap status
kesehatannya.

2. Data Objektif
Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian data objektif
berupa status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien terhadap terapi,
risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien. Karakteristik data yang
diperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki karakteristik yang lengkap,
akurat, nyata dan relevan. Data yang lengkap mampu mengidentifikasi semua masalah
keperawatan pada pasien.

2.1 . PENGERTIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual
atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana
tindakan asuhan keperawatan.Diagnosis keperawatan sejalan dengan diagnosis medis
sebab dalam mengumpulkan data-data saat melakukan pengkajian keperawatan yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit
dalam diagnosa medis. Apabila perawat menegakan diagnosa keperawatan maka
dokter menegakan diagnosa Medik.

2.2 . TUJUAN DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tujuan dokumentasi diagnosa keperawatan adalah:
1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti semua perawat
2. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian
3. Mengetahui perkembangan keperawatan
4. Masalah dimana adanya respons klien terhadap status kesehatan atau penyakit
5. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)
6. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

2.3 METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Metode dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi:
1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pasien
2. Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduanya
dihubungkan
dengan kata "sehubungan dengan atau berhubungan dengan"
3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti dengan tanda
dan gejala (symptom) yang dihubungkan dengan kata "ditandai dengan"
4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis

3.1 . PERNGERTIAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

tahap ini perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah dan meningkatkan kesehatan pasien.Perencanaan keperawatan adalah suatu
rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan prioritasnya,
perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan keperawatan pada
pasien/klien
berdasarkan analisis data dan diagnosa keperawatan.
3.2 TUJUAN DOKUMENTASI PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah:
1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok
2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi Keperawatan
4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.

3.3 . TAHAP TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu untuk
diperhatikan sebagai berikut:
1. Menentukan Prioritas Masalah
2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Menentukan Rencana Tindakan
4. Dokumentasi

4.1 PENGERTIAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan.
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi.

4.2 DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan
dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan
merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain.

A. Metode Evaluasi
Metode yang digunakan dalam evaluasi antara lain :
1. Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yang terjadi
dalam keluarga
2. Wawancara keluarga yang brkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah
menjalankan anjuran yang diberikan perawat
3. Memriksa laporan, dapat dilihatn dari rencana asuhan keperawatan yang
dibuat dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
4. Latihan stimulasi, berguna dalam menentukan perkembangan kesanggupan
melaksanakan asuhan keperawatan
 B. Langkah-langkah Evaluasi
1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi
2. Mengumpulkandata baru tentang klien
3. Menafsirkan data baru
4. Membaningkan data baru dengan standar yang berlaku
5. Merangkumhaisl dan membuat kesimpulan
6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

E. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik

Penggunaan dokumentasi keperawatan secara elektronik dapat selalu berkembang
sejalan dengan perkembangan teknologi, sehingga dapat meningkatkan harapan hidup
klien dan mengurangi resiko kesalahan dalam melakukan tindakan kepada klien.
Dokumentasi keperawatan memudahkan dalam pengambilan keputusan serta
menyediakan informasi yang mudah di akses, dapat meminimalkan potensi
kehilangan atau kerusakan catatan perkembangan klien, meningkatkan pertukaran
informasi dan koordinasi antara perawat atau tim kesehatan lain, dokumentasi dapat
mudah diaudit, membantu meningkatkan keakuratan data klien,
dapat mengakses kemajuan perkembangan kesehatan klien serta mengurangi biaya
perawatan (Kelley et al, 2011).

Dokumentasikan keperawatan secara elektronik ini menggunakan sistem keamanan,

kerahasiaan serta hak akses. Memastikan privasi dan keamanan informasi klien
dengan menekankan pada penggunaan akses melaui password, akses informasi
diberikan untuk orang yang berwenang saja (Blair &Barbara Smith,
2012). Catatan sistem pendokumentasian elektronik berisi masalah, demografi pasien,
obat-obatan, dan catatan kemajuan, simbol vital, riwayat kesehatan masa lalu, data
laboratorium, imunisasi, dan laporan radiologi. Beberapa manfaat penting dalam
pendokumentasian elektronik termasuk kemampuan untuk dengan mudah mengakses
dokumen yang terkomputerisasi dan meninggalkan pencatatan manual yang sangat
mungkin sulit untuk dibaca atau adanya kesalahpahaman karena penulisan yang tidak
jelas. Hal ini dapat menimbulkan kesalahan dalam rekam medis. Sistem
pendokumentasian elektronikdiharapkan dapatmeningkatkan nilai perawatan dan
meminimalkan biaya pada tingkat sistem penyediaan layanan kesehatan. Tiga fungsi
utama ini termasuk pertukaran informasi kesehatan, instrumen penunjang
pengambilan keputusan klinis, dan advis dokter yang terkomputerisasi.
Pendokumentasian elektronik yang menggunakan instrumen dukungan pengambilan
keputusan medis secara empiris dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan terhadap
strategi klinis berbasis bukti dan perawatan yang efisien. Terlepas dari tujuan ideal
penyedia layanan kesehatan, beberapa faktor dapat memberikan hasil dalam
pengalaman pasien yang tidak berpegang pada prinsip panduan praktik terbaik.
Namun, perawat berada dalam posisi yang lebih baik dengan menggunakan sistem ini
sehingga dapat menawarkan layanan yang efektif (Menachemi & Taleah 2011, dalam
Kamau, Nancy, 2015).Setiap perawat membawa tablet komputer untuk melakukan
dokumentasi keperawatan pada klien, dengan perawatan yang tepat dan konfirmasi
intervensi keperawatan, pemeriksaanobat-obatan, memberikan keseragaman dalam
pendokumentasian dan berbagi informasi dengan tim medis lainya dengan dukungan
dokumentasi elektronik keperawatan. Data yang terkumpul direstrukturisasi untuk
menghasilkan print-out dalam bentuk situasi, baground, pengkajian, rekomendasi
(SBAR). Dokumen dapat dibaca pada satu halaman dan menghasilkan laporan secara
otomatis dan dapat di access secara bersama semua tim kesehatan.Termasuk diagnosa
pasien, obat-obatan , prognosis, aktivitas yang diizinkan, alergi, keterbatasan
fungsional, status mental, persyaratan gizi, keamanan langkah-langkah,
frekwensi dan durasi kunjungan untuk layanan keperawatan yang tepat. Implementasi
dan evaluasi dapat diakses selama 12 jam (American Hospital Association dan
Pricewaterhouse Coopers, 2001).

BAB III
HASIL TELUSUR RSUD PS MINGGU

A. HASIL VIRTUAL RSUD PASAR MINGGU

RSUD PS MINGGU di dirikan pada tahun 2015 dan pada tahun pertama
didirikannya rumah sakit tersebut sudah menggunakan sistem e. Dokumentasi
yang dapat mempermudah pelaksanaan asuhan keperawatan kepada pasien.
Rumah sakit ini mengunakan sistem atau apk yang di buat sendiri oleh pihak
rumah yang berwenangan menangani hal tersebut sistem ini di sebut dengan
SIM RS, dalam setiap tahun rumah sakit ini melakukan pembaharuan pada
sistem pendokumentasian nya dengan melihat skala prioritas sistem
pengkajian mana dulu yang harus di perbaharui, karena di RSUD PS
MINGGU ini mempunyai beberapa sistem dokumentasi penkajian seperti
untuk rawat inap, igd, dan lain lain mempunya sistemnya masing masing.
Pendokumentasian asuhan keperawatan e. Dokumentasi keperawatan di
RSUD PS MINGGU masih menggunakan model NIC_NOC dan akan segera
melakulan pembaharuan untuk model SDKI, SIKI.

1. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dalam kajian pasien

rawat inap
Setiap pemberi pelayanan asuhan keperawatan di RSUD PS
MINGGU pasti sudah mempunyai alamat id masing masing untuk
membuka situs atau sistem pengkajian yang ada di rumah sakit
tersebut. Pengkajian atau penulisan nya langsung menggunakan
komputer dan kita sebagai seorang perawat hanya tinggal
memasukan atau mengetik data yang sudah kita peroleh kedalam
bagian bagian pengkajian yang sudah ada dalam sistem tersebut, isi
dari pengkajian, inyervensi dan proses pendokumentasian lainnya
sudah terpisah , kemudian untuk keterangan dalam hasil
pendokumentasian e. Dokumentasi keperawatan ini akan otomatis
tersimpan kedalam seluruh sistem di rumah dengan ket penulis setipa
pengkajian dokumentasi contohnya seperti ketika keteramgan catatan
 yang tertera berwarna hitam maka hasil pengkajian tersebut di
lakukan oleh seorang perawat kemudian ketika catatan
pendokumentasian tersebut berwarna hijau maka hasil dokumentasi
tersebut di lakukan oleh perawat, tidak hanya itu saja dalam catatan
hasil pendokumentasian teraebut juga akan ada keterangan nama,
tanggal, jam ruang/lantai jadi itu akan lebih mempermudah perawat
maupun pemberi pelayanan asuhan keperawatan di rumah sakit
tersebut. File atau sistem pendokumentasian ini sudah terintegrasi
dan otomatis.

Apabila pasien di rawat inap mengalami down dan di pindahkan ke

ruangan icu atau ruang lain maka pengkajian yang di perlukan sudah
ada rekaman sebelumnya yang sudah di lakukan oleh perawat di
ruang rawat inap tersebut sehingga perawat yang ada di ruang icu
hanya tinggal meneruskannya saja.

Mnemonic PQRST untuk pengkajian nyeri ini sudah tersedia secara otomatis
dalam sistem tersebut.
Singkatan dan Pertanyaan
 P : provokes, palliative (penyebab) Apa yang menyebabkan rasa
sakit/nyeri; apakah ada hal yang menyebabkan kondisi
memburuk/membaik; apa yang dilakukan jika sakit/nyeri timbul;
apakah nyeri ini sampai mengganggu tidur.
 Q : quality (kualitas) Bisakah anda menjelaskan rasa sakit/nyeri;
apakah rasanya tajam, sakit, seperti diremas, menekan, membakar,
nyeri berat, kolik, kaku atau seperti ditusuk (biarkan pasien
menjelaskan kondisi ini dengan kata-katanya).
 R : Radiates (penyebaran) Apakah rasa sakitnya menyebar atau
berfokus pada satu titik.
 S : severety (keparahan) Seperti apa sakitnya; nilai nyeri dalam
skala 1-10 dengan 0 berarti tidak sakit dan 10 yang paling sakit. Cara
lain adalah menggunakan skala FACES untuk pasien anak-anak lebih
dari 3 tahun atau pasien dengan kesulitan bicara
 T : time (waktu) Kapan sakit mulai muncul; apakah munculnya
perlahan atau tiba-tiba; apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau
kadang-kadang; apakah pasien pernah mengalami gejala yang serupa?

2. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di ruamg IGD

( Instalansi gawat darurat)
Sama seperti pendokumentasian asuhan keperawatan dalam ruang
rawat inap, setiap pemberi pelayanan asuhan keperawatan pasti
sudah mempunyai id masing masing untuk membuka web atau
sistem yang sudah ada di rumah sakit. File dari setiap
pendokumentasian ini berbeda beda seperti untuk ambulance, ubah
 dokter dan penggunaan trias , dalam sistem pendokumentasian tasi
ini kita hanya perlu mengklik data yang sesuai dengan pengkajian
yang kita peroleh, kita terlebih dulu memilih lantai mana yang akan
kita lakukan catatan pengkajian( atau tempat/ruangan mana kita
melakukan pengkajian), kemudian kita cari nama pasien setelah itu
catatan dari hasil pengkajian yang di lakukan di setiap tindakan
sudah ada semua kita sebagai seorang perawat hanya tinggal
meneruskan saja catatan tersebut. Dan isi dari pengkajian di ruang
IGD pun sama seperti pendokumentasian asuhan keperawatan di
ruang rawat inap.

Kemudian untuk mengisi pendokumentasian asuhan keperawatan di bagian intervensi

kita sebagai pelayanan asuhan keperawatan hanya tinggal mengklik atau menceklis kolom
yang sudah yersedia karena pilihan nya sudah tersedia dalam sistem tersebut
Apabila terjadi sistem dowm di rumah sakit maka pendokumentasian asuhan
keperawatan masih bisa tetap berjalan menggunakan cara yang manual dengan format
pengisian yang sama seperti sistem, kemudian ketika sistem sudah kembali normal kita
sebagai seorang perawat atau tenaga pelayanan asuhan keperawatan lain Bisa langsung
melakukan scan dokumen yang sudah kita tulis secara manual saja. Dan saat hal itu terjadi
tim IT yang ada di rumah sakit akan segera menangani masalah tersebut karena tim IT yang
sangat handal atau hebat bisa membuat e. Dokumentasi keperawatan ini bisa lebih baik pula.
Kemudian ketika terjadi kesalahan dalam penulisan pendokumentasian keperawatan
maka kita bisa langsung mencoret nya saja karena sudah di sediakan pilihan untuk melakukan
hal tersebut karena di anjurkan untuk tidak menghapus hasil catatan yang salah tersebut agar
dapat menjadi koreksi atau hal yang perlu di perhatikan lagi kedepannya. Kemudian
keterangan dalam teks tersebut akan berwarna merah. Pendokumentasian discharge planing
saat pasien meninggal bisa di lakukan sama sperti proses memulangkan pasien hanya saja
beebeda isi dari pendokumentasian tersebut.

B. TELAAH DOKUMENTASI (E. DOK SESUAI LINGKUP

PELAYANAN KESEHATAN)

1. E. Dokumentasi keperawatan di lingkup pelayanan kesehatan di

ruang rawat inap dan IGD/UGD

Model pendokumentasian masih menggunakan NIC-NOC, Proses

keperawatan terdiri dari pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan outcome dan intervensi serta
implementasi dan evaluasi.
Apabila kita melihat fenomena di lapangan, sebenarnya pertanyaan-
pertanyaan tersebut akan terjawab dengan mengikuti alur proses
alamiah yang ada. Apa yang terjadi di setting klinik sebenarnya
mengikuti beberapa urutan baku. Urutan pertama adalah perawat
mendapatan data dan kemudian menganalisis data dan akhirnya
perawatan menegakkan diagnosa. Proses ini adalah proses diagnostic
reasoning yang bisa saja menggunakan 6 steps method of diagnostic
reasoning (Nurjannah et al. 2013) atau menggunakan metode yang
lain.
Tahap lanjutan yang perlu dilakukan adalah dengan memilih NOC
dan NIC yang sesuai dengan label diagnosa. Proses lanjutan ini
memerlukan ketrampilan lain yang dapat dikategorikan dalam proses
yang membutuhkan kemampuan ‘clinical reasoning’. Clinical
reasoning merupakan istilah yang dipilih untuk digunakan dalam
makalah ini. Alasan penggunaan istilah ini adalah pengertian dari
‘clinical reasoning’ yang melibatkan aktifitas keperawatan dengan
cakupan yang lebih luas. Beberapa penulis menyebutkan bahwa
clinical reasoning melibatkan alternative intervensi yang diperlukan
oleh pasien (Cottrill 2013, Elstein & Bordage 1991, Tanner 2006).

 Pengakajian di ruang rawat inap menggunakan e.

Dokumentasi keperawatan sama seperti pengjian lainnya
Seperti nomer rekam medis, nama pasien, ruangan/lantai,
usia pasien, datang kerumaha sakit dengan siapa, jenis
kelamin, setelah itu ada data objective data subjektif,
kemudian ada diagnosa Keperawatan, tujuan kriteria hasil,
rencana tindakan dan evaluasi.

 Pengkajian di pelayanan kesehatan yaitu UGD menggunakan

e. Dokumentasi keperawatan juga sama seperti pengkajian
manual lainnya yaitu yang pertama no rekam medis, nama,
usia, agama, alamat dalam dokumentasi keperawatan di ugd
ada yang di sebut dengan triage ini adalah penanda kondisi
pasie contohnya seperti warna merah adalah darurat dan
berisiko, kemudian kuning darurat namun tidak berisiko,
hijau, dan juga hitam. Kemudian ada data objektif dan data
subjektif , diagnosa Keperawatan, masalah diagnosa
keperawatan ,tujuan dan kriteria hasil, rencana tindakan dan
evaluasi
 BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan merupakan hal penting yang harus di lakukan oleh
seorang perawat karrna setiap tindakan dalam pemberian asuhan keperawatan
harus ada pendokumentasian nya karena apabila kita mengalami masalah dalam
melakukan tindakan atau ada ke salahpahaman antar perawat dengan klien
ataupun perawat dengan rumah sakit semua akan lebih mudah penyelesaiannya
ketika pendokumentasian asuhan keperawatan yang kita berikan kepada pasien
sudah tertata rapi. Seiring berkembang nya zaman sistem pendokumentasian
keperawatan akan semakin mempermudah perawat dalam melakukan
pendokumentasian tersebut
 Sistem e. Dokumentasi keperawatan di rumah sakit sangat membantu perawatatau
tenaga pelayanan asuhan keperawatan lain nya sehingga bisa mempermudah dan
meringkas setiap tindakan yang akan di lakukan dalam pendokumentasian
tersebut. Setiap sistem pendokumentasian pasti mempunyai kendala dan hal lain
yang dapat menyebabkan ke gagalan dalam pendokumentasian sehingga butuh
persiapan matang ketika akan melakukan e. Dokumentasi keperawatan. Dalam
setiap tahun juga untuk sistem e. Dokumentasi keperawatan ini pasti akan di
lakukan pembaharuan pada sistem e. Dokumentasi keperawatan agar sistem
tersebut bisa bekerja lebih optimal lagi .

Sistem e. Dokumentasi keperawatan ini merupakan salah satu perkembangan

digital di era 4.0 oleh karena sangat penting bagi pihak atau manajemen pelayanan
kesehatan agar lebih meningkat sesuai dengan perkembangan jaman. Setiap rumah
sakit yang menerapkan sistem e. Dokumentasi keperawatan ini harus mempunyai
tim IT yang hebat agar setiap dalam keadaan down sistem atau hal lain yang
menghambat pendokumentasian e. Dokumentasi tersebut bisa segera terselesaikan
salah satu rumah sakit di jakarta pun mempunya tim IT yang hebat seperti di
RSUD PS MINGGU tersebut .

B. SARAN
a) Bagi penulis
Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Maka dari
itu saya sebagai penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari seluruh
pihak demi sempurnanya makalah ini. Saran yang dapat penulis berikan
adalah agar mahasiswa dapat memahami tentang isi makalah ini. Pada
makalah berikutnya menjadi lebih baik lagi.

b) Untuk mahasiswa
Mahasiswa mampu memahami tentang isi makalah ini dan dapat diaplikasikan
pada kegiatan praktikum maupun di dunia kerja nanti saat berada di rumah
sakit yang sudah menerapkan e. Dokumentasi keperawatan.
 Daftar pustaka

astri dan N.Y Sari. 2018. Metode Pendokumentasian Elektronik dalam

Meningkatkan Kualitas Pelayanan Keperawatan. Jurnal Kesehatan Vol 9( 3), 497-
501.
Astarini, M.I.A. 2018. Literature Review: Efektivitas Modifikasi
DokumentasiKeperawatan. Jurnal Ners Lentera Vol 6(1), 1-9.

http://repository.uki.ac.id
http://bppsdmk.kemkes.gi.id
http://ejournal.poltekkes-tjk.ac.id