Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 044308050821P000010

044308050821P000010
FKTP : INAMOSOL(04430805)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERAM BAGIAN BARAT(0443)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSUD PIRU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAPUNIA NIKANOR URASANA Umur : 45 Tahun : 08-Oct-1975

No. Kartu BPJS : 0002270610551 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Angina pectoris (I20), Gastritis,
unspecified (K29.7), Essential (primary)
Catatan :
hypertension (I10)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 August 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Aug-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00

dr. VIVI NOVEMLY RUMAHLATU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Nov-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAPUNIA NIKANOR URASANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)