REFERAT

KETOASIDOSIS DIABETIK

Disusun oleh :
Shafira Herowati Febriyanti (1102017213)

Pembimbing :
DR. dr. Elsye Souvriyanti, Sp. A.

KEPANITERAAN KLINIK ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 26 JULI – 22 AGUSTUS 2021
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................................1
DAFTAR GAMBAR.................................................................................................................2
BAB I.........................................................................................................................................3
PENDAHULUAN.....................................................................................................................3
BAB II.......................................................................................................................................4
TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................................4
2.1 DIABETES MELITUS TIPE 1.........................................................................................4
A. DEFINISI..............................................................................................................................................4
B. EPIDEMIOLOGI..................................................................................................................................4
C. PATOGENESIS....................................................................................................................................5
D. DIAGNOSIS.........................................................................................................................................5
E. TATALAKSANA.................................................................................................................................9
F. KOMPLIKASI....................................................................................................................................18
2.2 KETOASIDOSIS DIABETIK.........................................................................................19
A. DEFINISI............................................................................................................................................19
B. ETIOLOGI..........................................................................................................................................20
C. EPIDEMIOLOGI................................................................................................................................20
D. KLASIFIKASI....................................................................................................................................21
E. PATOFISIOLOGI...............................................................................................................................21
F. MANIFESTASI KLINIS....................................................................................................................22
G. DIAGNOSIS.......................................................................................................................................23
H. TATALAKSANA...............................................................................................................................24
I. PENCEGAHAN.................................................................................................................................31
J. KOMPLIKASI....................................................................................................................................31
K. PROGNOSIS......................................................................................................................................32
BAB III....................................................................................................................................33
KESIMPULAN.......................................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................34

1
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Jenis, profil kerja, dan dosis insulin pada anak DM tipe-1………………………10

Gambar 2. Profil farmakokinetik insulin kerja cepat (rapid acting)…………………………11

Gambar 3. A. Profil farmakokinetik insulin kerja pendek (short acting)……………………12

Gambar 4. Profil farmakokinetik insulin kerja menengah (intermediate acting).…………...13

Gambar 5. Profil farmakokinetik insulin kerja panjang (long acting)……………………….14

Gambar 6. Profil farmakokinetik insulin basal………………………………………………14

Gambar 7. Profil farmakokinetik insulin kerja campuran……………………………………15

Gambar 8. Patofisiologi ketoasidosis diabetikum……………………………………………21

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi paling sering dari diabetes mellitus.
Ketoasidosis diabetik terjadi akibat defisiensi absolut dan relative insulin yang beredar dan
kombinasi peningkatan hormone-hormon kontra regulator. Kombinasi ini menyebabkan
peningkatan produksi glukosa oleh hati dan ginjal (melalui glikogenolisis dan
gluconeogenesis), serta gangguan penggunaan glukosa di perifer menyebabkan hiperglikemi
dan hiperosmolalitas, dan peningkatan lipolysis serta ketogenesis. Hal-hal ini menyebabkan
ketonemia dan asidosis metabolik. Sebagian besar anak-anak Indonesia dengan diabetes
mellitus datang pertama kali dengan ketoasidosis diabetik ke rumah sakit (Bina A, 2017).
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2013, terdapat sekitar 13-80%
dari 65.000 anak yang berusia <15 tahun dengan diagnosis KAD. Angka kejadian KAD
sebesar 15-70% di wilayah Eropa, Australia dan Amerika dan lebih tinggi lagi di negara
berkembang. Insidensi KAD pada anak yang sudah terdiagnosis DM tipe 1 adalah sebesar 1-
10% per pasien tiap tahunnya.

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik dengan insiden yang semakin
meningkat di seluruh dunia. Penyakit ini tidak hanya menyerang orang dewasa, tetapi juga
pada anak. Pada anak, jenis DM tersering adalah tipe-1, terjadi defisiensi insulin absolut
akibat kerusakan sel kelenjar pankreas oleh proses autoimun. Berdasarkan data Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI) pada tahun 2018, tercatat 1220 anak penyandang DM tipe-1 di
Indonesia. Insiden DM tipe-1 pada anak dan remaja meningkat sekitar tujuh kali lipat dari
3,88 menjadi 28,19 per 100 juta penduduk pada tahun 2000 dan 2010.Data tahun 2003-2009
menunjukkan pada kelompok usia 10-14 tahun, proporsi perempuan dengan DM tipe 1 (60%)
lebih tinggi dibandingkan laki-laki (28,6%).Pada tahun 2017, 71% anak dengan DM tipe-1
pertama kali terdiagnosis dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD), meningkat dari tahun
2016 dan 2015, yaitu 63%. Diduga masih banyak pasien DM tipe-1 yang tidak terdiagnosis
atau salah diagnosis saat pertama kali berobat ke rumah sakit ( Pulungan dkk, 2019). Masalah
utama DM tipe-1 di Indonesia adalah kesadaran masyarakat dan tenaga kesehatan yang
kurang sehingga banyak pasien tidak terdiagnosis dan tidak mendapatkan tata laksana
adekuat. Diabetes melitus tipe 1 yang tidak ditatalaksana dengan baik akan menimbulkan

3
komplikasi. Komplikasi yang paling sering pada DM tipe 1 adalah ketoasidosis diabetikum
(KAD) (ADA,2012).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DIABETES MELITUS TIPE 1

A. DEFINISI
DM tipe-1 adalah kelainan sistemik akibat terjadinya gangguan metabolisme
glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia kronik. Keadaan ini disebabkan oleh
kerusakan sel β pankreas baik oleh proses autoimun maupun idiopatik sehingga
produksi insulin berkurang bahkan terhenti. Sekresi insulin yang rendah
mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.
Autoantibodi yang berkaitan dengan diabetes adalah glutamicacid decarboxylase 65
autoantibodies (GAD); tyrosine phosphatase- like insulinoma antigen 2 (IA2); insulin
autoantibodies (IAA); dan β-cell- specific zinc transporter 8 autoantibodies (ZnT8).
Ditemukannya satu atau lebih dari autoantibodi ini membantu konfirmasi diagnosis
DM tipe-1 (IDAI, 2015).
B. EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan data Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) pada tahun 2018,
tercatat 1220 anak penyandang DM tipe-1 di Indonesia. Insiden DM tipe-1 pada anak
dan remaja meningkat sekitar tujuh kali lipat dari 3,88 menjadi 28,19 per 100 juta
penduduk pada tahun 2000 dan 2010. Data tahun 2003-2009 menunjukkan pada
kelompok usia 10-14 tahun, proporsi perempuan dengan DM tipe 1 (60%) lebih tinggi
dibandingkan laki-laki (28,6%). Pada tahun 2017, 71% anak dengan DM tipe-1
pertama kali terdiagnosis dengan Ketoasidosis Diabetikum (KAD), meningkat dari
tahun 2016 dan 2015, yaitu 63%. Diduga masih banyak pasien DM tipe-1 yang tidak
terdiagnosis atau salah diagnosis saat pertama kali berobat ke rumah sakit( Pulungan
dkk, 2019).
Faktor genetik dan lingkungan sangat berperan dalam terjadinya DM tipe-1.
Walaupun hampir 80% penderita DM tipe-1 baru tidak mempunyai riwayat keluarga
dengan penyakit serupa, namun faktor genetik diakui berperan dalam patogenesis DM
tipe-1. Faktor genetik dikaitkan dengan pola HLA tertentu, tetapi sistim HLA bukan
merupakan faktor satu-satunya ataupun faktor dominan pada patogenesis DM tipe-1.

4
 Sistem HLA berperan sebagai suatu susceptibiity gene atau faktor kerentanan.
Diperlukan suatu faktor pemicu yang berasal dari lingkungan (infeksi virus, toksin
dll) untuk menimbulkan gejala klinis DM tipe-1 pada seseorang yang rentan (IDAI,
2015).
Dikaitkan dengan HLA, diperkirakan 10% mempunyai riwayat keluarga
diabetes. Risiko pada kembar identik adalah kurang dari 40%, sedangkan pada
saudara kandung diperkirakan 4% pada usia 20 tahun, dan 9,6% pada usia 60 tahun
dibandingkan 0,5% pada seluruh populasi(IDAI, 2015).
C. PATOGENESIS
Diabetes mellitus tipe-1 terjadi akibat destruksi sel beta pankreas akibat proses
autoimun, walaupun pada sebagian kecil pasien tidak didapatkan bukti autoimunitas
atau idiopatik. Umumnya, gejala klinis timbul ketika kerusakan sel-sel pankreas
mencapai ≥ 90%. Banyak faktor yang berkontribusi dalam patogenesis DM tipe-1, di
antaranya faktor genetik, epigenetik, lingkungan, dan imunologis. Namun, peran
spesifik masing-masing faktor terhadap patogenesis DM tipe-1 masih belum diketahui
secara jelas (Pulungan dkk, 2019).
Risiko untuk mengalami DM tipe-1 berhubungan dengan kerusakan gen, saat
ini diketahui lebih dari 40 lokus gen yang berhubungan dengan kejadian DM tipe-1.
Riwayat keluarga jarang dijumpai, hanya 10%-15% pasien memiliki keluarga derajat
pertama dan kedua dengan DM tipe-1(Pulungan dkk, 2019).
Faktor lingkungan yang berhubungan dengan DM tipe-1, antara lain, infeksi
virus dan diet. Sindrom rubella kongenital dan infeksi human enterovirus diketahui
dapat mencetuskan DM tipe-1. Konsumsi susu sapi, konsumsi sereal dini, dan vitamin
D maternal diduga berhubungan dengan kejadian DM tipe-1, tetapi masih dibutuhkan
investigasi lebih lanjut (Pulungan dkk, 2019).
Pada beberapa pasien dengan awitan baru DM tipe- 1, sebagian kecil sel β
belum mengalami kerusakan. Dengan pemberian insulin, fungsi sel β yang tersisa
membaik sehingga kebutuhan insulin eksogen berkurang. Periode ini disebut sebagai
periode bulan madu atau honeymoon period di mana kontrol glikemik baik.
Umumnya, fase ini diawali pada beberapa minggu setelah mulai terapi sampai 3-6
bulan setelahnya, pada beberapa pasien dapat mencapai dua tahun (Pulungan dkk,
2019).

5
 D. DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Bentuk klasik:
 Polidipsi, poliuri, polifagi. Poliuria biasanya tidak diutarakan secara langsung
oleh orangtua kepada dokter, yang sering dikeluhkan adalah anak sering
mengompol, mengganti popok terlalu sering, disertai infeksi jamur berulang di
sekitar daerah tertutup popok, dan anak terlihat dehidrasi.
 Penurunan berat badan yang nyata dalam waktu 2-6 minggu disertai keluhan lain
yang tidak spesifik
 Mudah lelah Pada kasus KAD
 Awitan gejala klasik yang cepat dalam waktu beberapa hari - Sering disertai nyeri
perut, sesak napas, dan letargi (PPM IDAI, 2009).
Glukosa plasma puasa dianggap normal bila kadar glukosa darah plasma <126
mg/dL (7 mmol/L). Glukosuria saja tidak spesifik untuk DM sehingga perlu
dikonfirmasi dengan pemeriksaan glukosa darah (IDAI, 2015).
Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:
 Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsia, nokturia, enuresis, penurunan berat
badan, polifagia, dan kadar glukosa plasma sewaktu  200 mg/ dL (11.1 mmol/L).
Atau
 Kadar glukosa plasma puasa  126 mg/dL (7 mmol/L). Atau
 Kadar glukasa plasma  200 mg/ dL (11.1 mmol/L) pada jam ke-2 TTGO (Tes
Tolerasansi Glukosa Oral). Atau
 HbA1c >6.5% (dengan standar NGSP dan DCCT) (IDAI, 2015).
Pada penderita yang asimtomatis dengan peningkatan kadar glukosa plasma
sewaktu (>200 mg/dL) harus dikonfirmasi dengan kadar glukosa plasma puasa atau
dengan tes toleransi glukosa oral yang terganggu. Diagnosis tidak ditegakkan
berdasarkan satu kali pemeriksaan (IDAI, 2015).
Penilaian glukosa plasma puasa :
  Normal : < 100 mg/dL (5.6 mmol/L)
  Gangguan glukosa plasma puasa (Impaired fasting glucose = IFG): 100–125
mg/dL (5.6–6.9 mmol/L)
  Diabetes :  126 mg/dL (7.0 mmol/L).
Penilaian tes toleransi glukosa oral :

6
   Normal : <140 mg/dL (7.8 mmol/L)
  Gangguan glukosa toleransi (Impaired glucose tolerance =IGT) : 140–200 mg/dL
(7.8–<11.1 mmol/L)
  Diabetes :  200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Karakteristik Klinis Saat Diagnosis Ditegakkan:
 Tidak terdapat kegawatan
-  Enuresis (mengompol) pada anak yang sudah tidak mengompol dapat
menyebabkan kesalahan diagnosis dengan infeksi saluran kemih.
-  Kandidiasis vaginal, terutama pada anak perempuan prapubertas.
-  Penurunan berat badan kronis atau gagal tumbuh.
-  Iritabilitas dan penurunan prestasi di sekolah.
-  Infeksi kulit berulang.
 Terdapat kegawatan (Ketoasidosis diabetik atau hiperglikemia hiperosmolar)
-  Dehidrasi sedang sampai berat.
-  Muntah berulang dan pada beberapa kasus nyeri perut (menyebabkan kesalahan
diagnosis sebagai gastroenteritis).
-  Tetap terjadi poliuri meskipun dehidrasi.
-  Kehilangan berat badan oleh karena kehilangan cairan dan otot serta lemak.
-  Pipi kemerahan karena ketoasidosis.
-  Bau pernapasan aseton.
-  Hiperventilasi pada ketoasidosis diabetik (pernapasan Kussmaul).
-  Gangguan sensorik (disorientasi, apatis sampai dengan koma)
-  Syok (nadi cepat, sirkulasi perifer memburuk dengan sianosis perifer).
- Hipotensi (tanda paling terlambat dan jarang pada anak ketoasidosis diabetik). 4
 Kondisi Yang Menyebabkan Keterlambatan Diagnosis:
-  Pada anak yang sangat muda dapat terjadi ketoasidosis yang berat karena
defisiensi insulin terjadi secara cepat dan diagnosis tidak ditegakkan segera.
-  Hiperventilasi pada ketoasidosis salah diagnosis sebagai pneumonia atau asma.
-  Nyeri perut berhubungan dengan ketoasidosis dapat menyebabkan akut abdomen
sehingga pasien dirujuk ke bedah.
-  Poliuria dan enuresis salah diagnosis sebagai infeksi saluran kemih.
-  Polidipsia diduga sebagai psikogenik
- Muntah salah diagnosis sebagai gastroenteritis atau sepsis (IDAI, 2015).

7
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TANDA KLINIS
 Tanpa disertai tanda gawat darurat:
- Polidipsi, poliuri, polifagi disertai penurunan berat badan kronik
- “Irritable” dan penurunan prestasi sekolah Infeksi kulit berulang
- Kandidiasis vagina terutama pada anak wanita prepubertas
- Gagal tumbuh
- Berbeda dengan DMT2 yang biasanya cenderung gemuk, anak-anak DMT1
biasanya kurus (PPM IDAI, 2009).
 Disertai tanda gawat darurat:
- Penurunan berat badan yang nyata dalam waktu cepat
- Nyeri perut dan muntah berulang
- Dehidrasi sedang sampai berat namun anak masih poliuria
- Sesak napas, napas cepat dan dalam (Kussmaul) disertai bau aseton
- Gangguan kesadaran
- Renjatan (PPM IDAI, 2009).
 Kondisi yang sulit didiagnosis (sering menyebabkan keterlambatan diagnosis
KAD):
- Pada bayi atau anak <2-3 tahun
- Hiperventilasi: sering didiagnosis awal sebagai pneumonia atau asma berat
- Nyeri perut: sering dikira sebagai akut abdomen
- Poliuri dan enuresis: sering didiagnosis awal sebagai infeksi saluran kemih
- Polidipsi: sering didiagnosis awal sebagai gangguan psikogenik
- Muntah berulang: sering didiagnosis awal sebagai gastroenteritis (PPM
IDAI, 2009).
 Harus dicurigai sebagai DMT2:
Adanya gejala klinis poliuri, polidipsi, dan polifagi yang disertai dengan hal-hal
di bawah ini harus dicurigai sebagai DMT2:
- Obesitas
- Usia remaja (>10 tahun)
- Adanya riwayat keluarga DMT2
- Penanda autoantibodi negative
- Kadar C-peptida normal atau tinggi
- Ras atau etnik tertentu (Pima – Indian, Arab) (PPM IDAI, 2009).

8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Kadar gula darah sewaktu: >200 mg/dL (11,1 mmol/L). Pada penderita
asimtomatis ditemukan kadar gula darah puasa lebih tinggi dari normal dan uji
toleransi glukosa terganggu pada lebih dari satu kali pemeriksaan.
 Kadar gula darah puasa: >126 mg/dL (yang dimaksud puasa adalah tidak ada
asupan kalori selama 8 jam).
 Kadar gula darah 2 jam pasca toleransi glukosa: >200 mg/dL (11,1 mmol/L).
 Kadar C-peptida: untuk melihat fungsi sel β residu yaitu sel β yang masih
memproduksi insulin; dapat digunakan apabila sulit membedakan diabetes tipe
1 dan 2.
 Pemeriksaan HbA1c: dilakukan rutin setiap 3 bulan. Pemeriksaan HbA1c
bermanfaat untuk mengukur kadar gukosa darah selama 120 hari yang lalu
(sesuai usia eritrosit), menilai perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya, dan
menilai pengendalian penyakit DM dengan tujuan mencegah terjadinya
komplikasi diabetes.
 Glukosuria: tidak spesifik untuk DM perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan
gula darah.
 Penanda autoantibodi: Hanya sekitar 70 – 80 % dari penderita DMT1
memberikan hasil pemeriksaan autoantibodi (ICA, IAA) yang positif, sehingga
pemeriksaan ini bukan merupakan syarat mutlak diagnosis (PPM IDAI, 2009).
E. TATALAKSANA
Hal pertama yang harus dipahami oleh semua pihak adalah bahwa DM tipe-1
tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup penderita dapat dipertahankan
seoptimal mungkin dengan kontrol metabolik yang baik. Yang dimaksud kontrol
metabolik yang baik adalah mengusahakan kadar glukosa darah berada dalam batas
normal atau mendekati nilai normal, tanpa menyebabkan hipoglikemia. Walaupun
masih dianggap ada kelemahan, parameter HbA1c merupakan parameter kontrol
metabolik standar pada DM. Nilai HbA1c < 7% berarti kontrol metabolik baik;
HbA1c < 8% cukup dan HbA1c > 8% dianggap buruk. Kriteria ini pada anak perlu
disesuaikan dengan usia karena semakin rendah HbA1c semakin tinggi risiko
terjadinya hipoglikemia (IDAI, 2015).
Diabetes melitus tipe-1 memerlukan pengobatan seumur hidup. Kepatuhan
dan ketergantungan pengobatan merukan kunci keberhasilan. Penyuluhan pada pasien
dan keluarga harus terus-menurus dilakukan. Penatalaksanaan dibagi menjadi:
9
 pemberian insulin, pengaturan makan, olahraga, edukasi, dan home monitoring
(pementauan mandiri)

PEMBERIAN INSULIN
- Harus diperhatikan: jenis, dosis, kapan pemberian, cara penyuntikan serta
penyimpanan.
- Jenis insulin berdasarkan lama kerjanya yang bisa digunakan: ultrapendek, pendek,
menengah, panjang, dan mix (campuran menengah-pendek).
- Dosis anak bervariasi: Selama fase remisi parsial, total dosis harian insulin sering
<0.5 IU/kg/hari, Prepubertas (diluar fase remisi parsial) biasanya membutuhkan 0.7–
1.0 IU/kg/hari, Selama pubertas kebutuhan akan meningkat 1.2–2 IU/kg/hari. Pada
follow up selanjutnya dosis dapat disesuaikan dengan hasil monitoring glukosa darah
harian.
- Saat awal pengobatan insulin diberikan 3-4 kali injeksi (kerja pendek). Setelah
diperoleh dosis optimal diusahakan untuk memberikan regimen insulin yang sesuai
dengan kondisi penderita.
-Regimen insulin yang dapat diberikan adalah 2x, 3x, 4x, basal bolus, atau pompa
insulin tergantung dari: umur, lama nenderita, gaya hidup (kebiasaan makan, jadwal
Latihan, sekolah, dsb), target metabolik, pendidikan, status sosial, dan keinginan
keluarga.
-Penyuntikan setiap hari secara subkutan di paha, lengan atas, sekitar umbilikus secara
bergantian.
- Insulin relatif stabil pada suhu ruangan asal tidak terpapar panas yang berlebihan.
Insulin sebaiknya disimpan di dalam lemari es pada suhu 4-8°C bukan dalam freezer.
Potensi insulin baik dalam vial atau penfill yang telah dibuka, masih bertahan 3 bulan
bila disimpan di lemari es; setelah melewati masa tersebut insulin harus dibuang
(PPM IDAI, 2009).

10
 Gambar 1. Jenis, profil kerja dan dosis insulin pada anak DM tipe-1
(Pulungan dkk, 2019).
Dua hal yang perlu penting dikenali pada pemberian insulin adalah efek Somogyi
dan efek Subuh (Dawn effect). Kedua efek tersebut mengakibatkan hiperglikemia
pada pagi hari, namun memerlukan penanganan yang berbeda. Efek Somogyi
terjadi
sebagai kompensasi terhadap hipoglikemia yang terjadi sebelumnya (rebound
effect), yaitu pemberian insulin yang berlebihan sehingga terjadi hipoglikemia pada
malam hari (jam 02.00-03.00), akibat adanya hipoglikemia maka tubuh
mengkonpensasi dengan peningkatan sekresi hormon kontra- insulin (hormon
glikogenik). Sebaliknya efek subuh terjadi akibat kerja hormon-hormon kontra
insulin yang lebih dominan pada malam hari. Sehingga efek Somogyi memerlukan
penambahan makanan kecil sebelum tidur atau pengurangan dosis insulin malam
hari, sedangkan efek Subuh memerlukan penambahan dosis insulin malam hari
untuk menghindari hiperglikemia pagi hari (IDAI, 2015).

a. Insulin Kerja Cepat (rapid acting)

Insulin mempunyai kecenderungan membentuk agregat dalam bentuk dimer

dan heksamer yang akan memperlambat absorpsi dan lama awitan kerjanya. Insulin
Lispro, Aspart, dan Glulisine tidak membentuk agregat dimer maupun heksamer,
sehingga dapat dipergunakan sebagai insulin kerja cepat. Ketiganya merupakan
analog insulin kerja pendek (insulin reguler) yang dibuat secara biosintetik. Pada
insulin Lispro, urutan asam amino 28 (prolin) dan 29 (lisin) dari rantai B insulin
dilakukan penukaran menjadi 28 untuk lisin dan 29 untuk prolin. Sedangkan pada

11
 insulin Aspart, asam amino prolin di posisi ke-28 rantai B insulin diganti dengan asam
aspartat. Insulin Glulisine merupakan insulin kerja cepat terbaru dengan modifikasi
urutan asam amino ke-3 (lisin) dan ke-29 (glutamat) dari rantai B insulin secara
simultan (IDAI, 2015).
Insulin monomer ini berupa larutan yang jernih, mempunyai awitan kerja yang
cepat (5-15 menit), puncak kerja 30-90 menit, dan lama kerja berkisar 3-5 jam.
Potensi dan efek hipoglikemi sama dengan insulin regular (IDAI, 2015).
Dengan sifat-sifat di atas, insulin kerja cepat direkomendasikan untuk
digunakan pada jam makan, atau penatalaksanaan insulin saat sakit. Dapat diberikan
dalam regimen 2 kali sehari, atau regimen basal-bolus. Pada beberapa keadaan
berikut, insulin kerja cepat sangat efektif digunakan:
  Sebagai bolus saat dikombinasikan dengan insulin kerja panjang.
  Pada saat kudapan sore: akan menurunkan kadar glukosa darah yang biasa terjadi
saat sebelum makan malam pada pengguna regimen 2 kali sehari yang dikombinasi
dengan insulin kerja menengah.
  Setelah makan, untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan pada anak
pra-pubertas dengan kebiasaan makan yang sulit diramalkan (bayi, balita, dan anak
prasekolah).
  Pada penggunaan CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) atau pompa
insulin.
  Memberikan efek yang cepat dibandingkan insulin regular saat tatalaksana
hiperglikemia, ketoasidosis, saat sakit, atau tindakan bedah (IDAI, 2015).
b. Insulin Kerja Pendek (short acting/reguler)

12
 Insulin jenis ini tersedia dalam bentuk larutan jernih, dikenal sebagai insulin
’reguler’. Biasanya digunakan untuk mengatasi keadaan akut seperti ketoasidosis,
penderita baru, dan tindakan bedah. Kadang-kadang juga digunakan sebagai
pengobatan bolus (20-30 menit sebelum makan), atau kombinasi dengan insulin kerja
menengah pada regimen 1-2 kali sehari atau dengan insulin basal.
Penderita DM tipe-1 yang berusia balita sebaiknya menggunakan insulin jenis
ini untuk menghindari efek hipoglikemia akibat pola hidup dan pola makan yang
seringkali tidak teratur. Fleksibilitas penatalaksanaan pada usia balita menuntut
pemakaian insulin kerja pendek atau digabung dengan insulin kerja menengah (IDAI,
2015).
c. Insulin Kerja Menengah (intermediate acting)

Insulin jenis ini tersedia dalam bentuk suspensi sehingga terlihat keruh.
Mengingat lama kerjanya maka lebih sesuai bila digunakan dalam regimen dua kali
sehari dan sebelum tidur pada regimen basal-bolus. Sebelum digunakan, insulin harus
dibuat merata konsentrasinya, jangan dengan mengocok (dapat menyebabkan
degradasi protein), tetapi dengan cara menggulung-gulung di antara kedua telapak
tangan.
Insulin jenis ini lebih sering digunakan untuk penderita yang telah memiliki
pola hidup yang lebih teratur. Keteraturan ini sangat penting terutama untuk
menghindari terjadinya episode hipoglikemia. Sebagian besar diabetisi anak
menggunakan insulin jenis ini.
DM tipe-1 usia bayi (0-2 tahun) mempunyai pola hidup (makan, minum, dan
tidur) yang masih teratur sehingga lebih mudah mencapai kontrol metabolik yang

13
 baik. Apabila orangtua segan untuk menggunakan regimen insulin dengan insulin
kerja menengah secara multipel (2 kali sehari), penggunaan satu kali sehari masih
dimungkinkan pada golongan usia ini dengan terlebih dahulu memperhatikan efek
insulin terhadap kontrol metaboliknya (IDAI, 2015).
Dua sediaan insulin kerja menengah yang saat ini tersedia adalah:
 Isophane atau insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn).
 Insulin Crystalline zinc-acetate (insulin lente).
Insulin Isophane paling sering digunakan pada anak, terutama karena
memungkinkan untuk digabung dengan insulin reguler dalam satu syringe tanpa
adanya interaksi (insulin reguler bila dicampur dengan insulin lente dalam satu
syringe, akan terjadi reaksi sehingga mengurangi efek kerja insulin jangka pendek)
(IDAI, 2015).
d. Insulin Kerja Panjang (long acting)

Insulin kerja panjang tradisional (UltralenteTM) mempunyai masa kerja lebih

dari 24 jam, sehingga dapat digunakan dalam regimen basal- bolus. Profil kerjanya
pada diabetisi anak sangat bervariasi, dengan efek akumulasi dosis; oleh karena itu
penggunaan analog insulin basal mempunyai keunggulan dibandingkan ultralente
(IDAI, 2015).
e. Insulin Basal Analog

14
 Gambar 6. Profil farmakokinetik insulin basal. Tampak bahwa glargine dan
determin relatif tidak mempunyai kadar puncak dengan lama kerja 24 jam (IDAI,
2015).

Insulin basal analog merupakan insulin jenis baru yang mempunyai kerja
panjang sampai dengan 24 jam. Di Indonesia saat ini sudah tersedia insulin glargine
dan detemir, keduanya mempunyai profil kerja yang lebih terduga dengan variasi
harian yang lebih stabil dibandingkan insulin NPH. Insulin ini tidak
direkomendasikan untuk anak-anak di bawah usia 6 tahun. Perlu digaris bawahi,
bahwa insulin glargine serta detemir tidak dapat dicampur dengan insulin jenis
lainnya (IDAI, 2015).
Mengingat sifat kerjanya yang tidak mempunyai kadar puncak (peakless)
dengan lama kerja hingga 24 jam, maka glargine dan detemir direkomendasikan
sebagai insulin basal. Bila dibandingkan dengan NPH, glargine dan detemir dapat
menurunkan kadar glukosa darah puasa dengan lebih baik pada kelompok usia 5-16
tahun, namun secara keseluruhan tidak memperbaiki kadar HbA1c secara bermakna.
Insulin glargine dan detemir juga mengurangi risiko terjadinya hipoglikemia
nokturnal berat (IDAI, 2015).
f. Insulin kerja campuran

15
 Gambar 7. Profil farmakokinetik insulin kerja campuran (IDAI, 2015).

Saat ini di Indonesia terdapat beberapa sediaan insulin campuran yang

mempunyai pola kerja bifasik; terdiri dari kombinasi insulin kerja cepat dan
menengah, atau kerja pendek dan menengah yang sudah dikemas oleh pabrik. Sediaan
yang ada adalah kombinasi 30/70 artinya terdiri dari 30% insulin kerja cepat atau
pendek, dan 70% insulin kerja menengah (IDAI, 2015).
Insulin campuran memberikan kemudahan bagi penderita. Pemakaian sediaan
ini dianjurkan bagi penderita yang telah mempunyai kontrol metabolik yang baik.
Penggunaan sediaan ini banyak bermanfaat pada kasus-kasus sebagai berikut:
  Penderita muda dengan pendidikan orang tua yang rendah.
  Penderita dengan masalah psikososial individu maupun pada keluarganya.
  Pada anak yang tidak patuh atau tidak mau terlalu sering disuntik.
  Para remaja yang tidak senang dengan perhitungan dosis insulin campuran yang
rumit.
 Penderita yang menggunakan insulin dengan rasio yang stabil (IDAI, 2015).

Split-Mix Regimen
a) Injeksi 1 kali sehari
Sering sekali tidak sesuai digunakan pada penderita DM tipe-1 anak maupun
remaja. Namun dapat diberikan untuk sementara pada saat fase remisi. Regimen
insulin yang dapat digunakan adalah insulin kerja menengah atau kombinasi kerja
cepat/pendek dengan insulin kerja menengah.
b) Injeksi 2 kali sehari

16
 Digunakan campuran insulin kerja cepat/pendek dan kerja menengah yang
diberikan sebelum makan pagi dan sebelum makan malam. Dapat menggunakan
insulin campuran buatan pabrik atau mencampur sendiri. Regimen ini biasa
digunakan pada anak-anak yang lebih muda.
c) Injeksi 3 kali sehari
Insulin campuran kerja cepat/pendek dengan kerja menengah diberikan
sebelum makan pagi, insulin kerja cepat/pendek diberikan sebelum makan siang atau
kudapan sore, dan insulin kerja menengah pada menjelang tidur malam hari. Regimen
ini biasa digunakan pada anak yang lebih tua dan remaja yang kebutuhan insulinnya
tidak terpenuhi dengan regimen 2 kali sehari (IDAI, 2015).

PENGATURAN MAKAN
- Tujuan mencapai kontrol metabolik yang baik. tanpa mengabaikan kalori yang
dibutuhkan untuk metabolisme basal, pertumbuhan, pubertas, ataupun untuk aktivitas
yang dilakukan.
- Jumlah kalori yang dibutuhkan:[1000+ (usia (tahun) x 100] kalori per hari.
Komposisi
kalori yang dianjurkan adalah 60-65% berasal dari karbohidrat. 25% berasal dari
protein dan sumber energi dari lemak <30%.
- Jadwal 3 kali makan utama dan 3 kali makanan kecil. Tidak ada pengaturan makan
khusus yang dianjurkan pada anak, tetapi pemberian makanan yang mengandung
banyak serat seperi buah, sayuran, dan sereal akan membantu mencegah lonjakan
kadar glukosa darah (PPM IDAI, 2009).

OLAHRAGA
- Olahraga tidak memperbaiki kontrol metabolik, akan te tapi membantu
meningkatkan
jatidiri anak,mempertahankan berat badan ideal, meningkatkan kapasitas kerja
jantung.
mengurangi terjadinya komplikasi jangka panjang. membantu kerja metabolisme
tubuh sehingga dapat mengurangi kebutuhan insulin.
- Yang perlu diperhatikan dalam berolahraga adalah pemantauan terhadap
kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia saat atau pasca olahraga,
sehingga mungkin memerlukan penyes uaian dosis insulin.

17
 - Jenis olahraga disesuaikan dengan minat anak. Pada umumnya terdiri dari
pemanasan
selama I0 menit, dilanjutkan 20 menit untuk latihan aerobik seperi berjalan atau
bersepeda. Olahraga harus dilakukan paling sedikit 3 kali seminggu dan sebaiknya
dilakukan pada waktu yang sama untuk memudahkan pemberian insulin dan
pengaturan makan. Lama dan intensitas olahraga disesuaikan dengan toleransi anak
- Asupan cairan perlu ditingkatkan sebelum, setelah, dan saat olahraga (PPM IDAI,
2009).

EDUKASI
- Penyuluhan dan tata laksana merupakan bagian integral terapi. Diabetes mellitus
tipe-1 merupakan suatu life long disease. Keberhasilan untuk mencapai
normoglikemia
sangat bergantung dari cara dan gaya hidup penderita/ keluarga atau dinamika
keluarga
sehingga pengendal ian utama metabolik yang ideal tergantung pada penderita sendiri.
Kegiatan edukasi harus terus dilakukan oleh semua pihak, meliputi pemahaman dan
pengertian mengenai penyakit dan komplikasinya serta memotivasi penderita dan
keluarganya agar patuh berobat.
- Edukasi pertama dilakukan selama perawatan di rumah sakit yang meliputi:
pengetahuan dasar mengenai DM tipe I (terutama perbedaan mendasar dengan DM
tipe lainnya mengenai kebutuhan insulin), pengaturan makan, insulin (jenis, dosis,
cara
penyuntikan, penyimpanan, efek samping, dan pertolongarnpertama pada kedaruratan
medik akibat DM tipe I (hipogikemia, pemberian insulin pada saat sakit).
- Edukasi selanjutnya berangsung selama konsultasi di poliklinik. Selain itu penderita
dan keluarganya diperkenal kan dengan sumber informasi yang banyak terdapat di
perpustakaan, media massa maupun internet (PPM IDAI, 2009).

PEMANTAUAN MANDIRI
- Dikarena DM tipe I merupakan penyakit kronik dan memerlukan pengobatan
seumur hidup, maka pasien serta keluarganya harus dapat melakukan pemantauan
kadar glukosa darah serta penyakitnya di rumah. Hal ini diperlukan karena sangat
menunjang upaya pencapaian normoglikemia. Pemantauan dapat dilakukan secara
18
 langsung (darah) dan secara tidak langsung (urin).
- Pemeriksaan glukosa darah secara langsung lebih tepat menggambarkan kadar
glukosa pada saat pemeriksaan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan secara teratur pada
saat awal perjalanan penyakit, pada setiap penggantian dosis insulin, atau pada saat
sakit (PPM IDAI, 2009).

INDIKASI RAWAT INAP

- Penderita baru (terutama <2 tahun) yang memulai terapi insulin.
- Ketoasidosis diabetikum (KAD).
- Dehidrasi sedang sampai berat.
- Penderita dalam persiapan operasi dengan anestesi umum.
- Hipoglikemia berat (kesalahan pemberian dosis insulin atau dalam keadaan sakit
berat).
- Keluarga penderita yang tidak siap melakukan rawat jalan (memerlukan edukasi
perawatan mandiri) (PPM IDAI, 2009).

. KOMPLIKASI
Komplikasi DM Tipe-1 mencakup komplikasi akut dan kronik. Pada anak,
komplikasi kronik jarang menimbulkan manifestasi klinis signifikan saat masih dalam
pengawasan dokter anak. Sebaliknya, anak berisiko mengalami komplikasi akut setiap
hari. Komplikasi akut terdiri atas KAD dan hipoglikemia, Studi SEARCH
menemukan bahwa sekitar 30% anak dengan DM tipe-1 terdiagnosis saat KAD.
Kriteria KAD mencakup hiperglikemia, asidosis, dan ketonemia. Gejala KAD antara
lain adalah dehidrasi, takikardi, takipnea dan sesak, napas berbau aseton, mual,
muntah, nyeri perut, pandangan kabur, dan penurunan kesadaran. Seringkali gejala-
gejala ini disalahartikan oleh orangtua maupun tenaga kesehatan sebagai usus buntu,
infeksi, atau penyakit lainnya. Kelalaian ini dapat menyebabkan kematian. Anak yang
berkunjung secara rutin dan menetap pada dokter keluarga atau dokter anak memiliki
risiko yang lebih rendah terdiagnosis DM tipe-1 saat KAD. Sebaliknya, KAD saat
diagnosis berhubungan signifikan dengan penghasilan keluarga yang rendah,
ketiadaan asuransi kesehatan, dan pendidikan orang tua yang rendah.30Pemantauan
dan edukasi mengenai hipoglikemia merupakan salah satu komponen utama tata
laksana diabetes. Terapi hipoglikemia diinisiasi saat kadar glukosa darah ≤70 mg/dL.
Anak usia muda memiliki risiko tinggi hipoglikemia karena tidak mampu
19
 mengomunikasikan keluhan. Gejala hipoglikemia diakibatkan oleh aktivasi
adrenergik (berdebar, gemetar, keringat dingin) dan neuroglikopenia (nyeri kepala,
mengantuk, sulit konsentrasi). Pada anak usia muda, gejala dapat berupa perubahan
perilaku seperti iritabilitas, agitasi, tantrum, atau kurang aktif. Selain pemantauan
komplikasi akut, perlu juga dilakukan skrining komplikasi kronik yang dapat
dibedakan menjadi komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular. Komplikasi
mikrovaskular mencakup nefropati, retinopati, dan neuropati. Komplikasi yang
mengenai pembuluh darah besar adalah penyakit jantung koroner, penyakit
serebrovaskular, dan penyakit pembuluh darah perifer (klaudikasio, infeksi/gangrene,
amputasi) (Pulungan dkk, 2019).

2.2 KETOASIDOSIS DIABETIK

A. DEFINISI
 Ketoasidosis diabetikum dalah komplikasi akut dari diabetes mellitus tipe-1
yang paling sering terjadi pada anak dengan angka morbiditas dan mortalitas
yang tinggi (Chafe dkk, 2015).
 Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan kedaruratan pada diabetes melitus
(DM) tipe-1 sebagai akibat kurangnya insulin dalam sirkulasi darah baik
secara absolut maupun relatif. Keadaan KAD ditunjang oleh meningkat nya
hormone-hormon kontra regulator yakni: katekolamin, glukagon, kortisol, dan
hormon pertumbuhan (growth hormone) (PPM IDAI, 2009).

B. ETIOLOGI
Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut DM tipe-1 yang
disebabkan oleh kekurangan insulin. Ketoasidosis diabetik akan timbul jika tidak
mampu mengenali manifestasi klinis awal DM tipe-1. Sering ditemukan pada:
1. Penderita DM tipe-1 tidak patuh jadwal dengan suntikan insulin.
2. Pemberian insulin dihentikan karena anak tidak makan/sakit.
3. Kasus baru DM tipe-1, tidak diketahui menderita DM (Marcdante dkk, 2021).

20
 Beberapa faktor yang menjadi penyebab ketoasidosis diabetikum adalah
kesalahan pengelolaan dosis insulin atau stress (trauma atau infeksi), system
regulasi pengiriman insulin, dan ketidakpatuhan akan terapi insulin (Chafe dkk,
2015).

C. EPIDEMIOLOGI

Insidens KAD pada anak yang sudah terdiagnosis DM tipe-1 adalah sebesar 1-
10% per pasien tiap tahunnya. Risiko terjadinya KAD pada kelompok ini
meningkat pada anak dengan kontrol metabolik buruk, riwayat KAD sebelumnya,
anak yang tidak menggunakan insulin, gadis remaja atau peripubertal, anak dengan
gangguan makan (eating disorders), sosial ekonomi rendah dan anak dari keluarga
yang tidak memiliki asuransi kesehatan. Alvi dkk menyatakan bahwa anak
keturunan Asia usia < 5 tahun memiliki risiko 8x lebih tinggi untuk mengalami
KAD dibandingkan anak non-Asia pada usia yang sama (IDAI, 2015).

Berdasarkan penelitian nasional berbasis populasi, mortalitas KAD di beberapa

negara cukup konstan, di Amerika Serikat 0,15%, Kanada 0,18% dan Inggris
0,31%. Pada tempat-tempat dengan fasilitas yang kurang memadai maka risiko
kematian akibat KAD lebih tinggi. Edema serebri bertanggung jawab atas 60-90%
kematian akibat KAD. Insidens edema serebri di Amerika Serikat sebesar 0,87%,
Inggris 0,68% dan Kanada 0,46%. Mortalitas akibat edema serebri sebesar 21-
24%. Penyebab morbiditas dan mortalitas pada KAD selain edema serebri adalah
hipokalemia, hiperkalemia, hipoglikemia, komplikasi SSP yang lain, hematoma,
trombosis, sepsis, rhabdomiolisis, dan edema paru (IDAI, 2015).

D. KLASIFIKASI
Untuk kepentingan tata laksana, KAD diklasifikasikan berdasarkan derajat
beratnya asidosis dan dibagi menjadi:
  KAD ringan : pH < 7,3 atau HCO3 < 15 mEq/L

  KAD sedang : pH < 7,2 atau HCO3 < 10 mEq/L

  KAD berat : pH < 7,1 atau HCO3 < 5 mEq/L (IDAI, 2017)

21
 E. PATOFISIOLOGI

Gambar 8. Patofisiologi ketoasidosis diabetikum (Marcdante dkk, 2021).

Sekresi insulin tidak adekuat menyebabkan terjadinya oksidasi hepatik asam

lemak menjadi benda keton secara persisten. Dua dari tiga benda keton ini
merupakan asam organik, menyebabkan asidosis metabolik dengan peningkatan
anion gap. Asidosis laktat juga berperan terhadap terjadinya asidosis jika terdapat
dehidrasi berat yang menyebabkan menurunnya perfusi jaringan perifer.
Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik yang pada awalnya dikompensasi
dengan banyak minum. Seiring dengan makin beratnya hiperglikemia dan diuresis,
sebagian besar pasien tidak mampu mempertahankan asupan cairan dan timbul
dehidrasi. Muntah dan meningkatnya insensible water lost akibat takipnu
memperberat derajat dehidrasi. Kelainan elektrolit terjadi akibat hilangnya
elektrolit di urine dan gangguan transmembran akibat asidosis. Ketoasidosis
menyebabkan ion hidrogen terakumulasi dalam tubuh, kalium intraseluler ditukar
dengan ion hidrogen. Kadar kalium serum awalnya meningkat karena asidosis,
tetapi kemudian menurun akibat ekskresi oleh ginjal. Kadar kalium saat diagnosis
dapat meningkat, normal, atau menurun tergantung dari durasi ketoasidosis, akan
tetapi kadar kalium intraseluler pasti menurun. Penurunan kadar kalium serum

22
 merupakan tanda bahaya bahwa kalium total tubuh terdeplesi. Kadar fosfat juga
menurun akibat meningkatnya ekskresi fosfat oleh ginjal yang untuk eliminasi ion
hidrogen yang berlebihan. Deplesi natrium juga sering ditemukan pada pasien
ketoasidosis akibat ekskresi natrium karena diuresis osmotik dan kehilangan lewat
saluran cerna akibat muntah (Marcdante dkk, 2021).
Kekurangan insulin menyebabkan glukosa dalam darah tidak dapat digunakan
oleh sel untuk metabolisme karena glukosa tidak dapat memasuki sel, akibatnya
kadar glukosa dalam darah meningkat (hiper glikemia). Pada anak sakit walaupun
tidak makan, didalam tubuh tetap terjadi mekanisme glukoneogenesis sehingga
tetap terjadi hiperglikemia. Benda keton yang terbentuk karena pemecahan lemak
disebabkan oleh ketiadaan insulin. Akumulasi benda keton ini menyebabkan
terjadinya asidemia, dan asidemia ini dapat menimbulkan ileus, menurunkan
kemampuan kompensasi terhadap poliuria, dan menimbulkan diuresis osmotik
menyebabkan terjadinya dehidrasi berat. Makin meningkatnya osmolaritas karena
hiperglikemia dan asidosis yang terjadi, menyebabkan penurunan fungsi otak
sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Oleh karena itu pada penderita KAD
ditemukan berbagai tingkatan dehidrasi, hiperosmolaritas, dan asidosis. Bila tidak
segera ditangani dengan tepat maka angka kematian karena KAD cukup tinggi
(Clement dkk, 2002).

F. MANIFESTASI KLINIS
- Dehidrasi, dengan derajat yang bervariasi. Dapat ditemukan takikardi,
hipotensi, turgor kulit menurun dan syok.
- Perubahan kesadaran dengan derajat yang bervariasi, mulai dari bingung
sampai koma.
- Mual, muntah, nyeri perut.
- Pola napas Kussmaul.
- Gejala klasik DM berupa poliuria, polidipsi, serta penurunan berat badan
(IDAI, 2017).
G. DIAGNOSIS
Diagnosis ketoasidosis diabetik (KAD) ditegakkan jika terdapat:
  Hiperglikemia yaitu kadar glukosa darah > 200 mg/dL (>11 mmol/L)

  Asidosis yaitu pH <7,3 dan/atau HCO3- <15 mEq/, dan

23
   Ketonemia dan ketonuria (IDAI, 2017).
ANAMNESIS
- Adanya riwayat diabetes mellitus: Polidipsia, poliuria, polifagia, nokturia,
enuresis, dan anak lemah (malaise)
- Riwayat penurunan berat badan dalam beberapa waktu terakhir
- Adanya nyeri perut, mual, muntah tanpa diare, jamur mulut atau jamur pada
alat kelamin, dan keputihan
- Dehidrasi, hiperpnea, napas berbau aseton, syok dengan atau tanpa koma
- Kita mewaspadai adanya KAD apabila kita temukan dehidrasi berat tetapi
masih terjadi poliuria (IDAI, 2017).
PEMERIKSAAN FISIK
- Gejala asidosis, dehidrasi sedang sampai berat dengan atau tanpa syok
- Pernapasan dalam dan cepat (Kussmaul), tetapi pada kasus yang berat terjadi
depresi napas
- Mual, muntah, dan sakit perut seperti akut abdomen
- Penurunan kesadaran sampai koma
- Demam bila ada infeksi penyerta
- Bau napas aseton
- Produksi urin tinggi (IDAI, 2017).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang awal yg utama adalah:
- Kadar gula darah (>11 mmol/L (> 200 mg/dL)
- Ketonemia
- Analisis gas darah (pH darah vena <7,3 atau bikarbonat <15 mmol/L)
- Urinalisis: Ketonuria
- Kadar elektrolit darah, darah tepi lengkap, dan fungsi ginjal diperiksa sebagai
data dasar.
- Jika terdapat infeksi dapat dilakukan biakan darah urin dan lain-lain (IDAI,
2017).
H. TATALAKSANA
Keberhasilan tatalaksana KAD tergantung pada koreksi dehidrasi, asidosis,
gangguan keseimbangan elektrolit dan hiperglikemia. Prinsip tatalaksana KAD
meliputi terapi cairan untuk mengkoreksi dehidrasi dan menstabilkan fungsi

24
 sirkulasi, pemberian insulin untuk menghentikan produksi badan keton yang
berlebihan, mengatasi gangguan keseimbangan elektrolit, mengatasi faktor
presipitasi atau penyakit yang mendasari KAD serta monitor komplikasi terapi
(IDAI, 2015).
Anak dengan KAD harus dirawat di tempat yang memiliki perawat terlatih
dalam menangani KAD, memiliki panduan tata laksana KAD, memiliki
laboratorium yang memungkinkan evaluasi pasien secara ketat. Tatalaksana pasien
KAD dilakukan atas instruksi langsung konsultan endokrinologi. Anak dengan
KAD berat dan anak dengan risiko edema serebri harus dirawat di ruang rawat
intensif. Indikasi perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah KAD berat, risiko
edema serebri, usia sangat muda (< 5 tahun), dan aritmia (IDAI, 2017).
Tatalaksana awal
 Amankan airway, breathing, circulation:
o Airway: amankan jalan napas. Jika perlu kosongkan isi lambung
o Breathing: berikan oksigen pada pasien dengan dehidrasi berat atau syok.
o Circulation: pemantauan jantung sebaiknya menggunakan EKG untuk
mengevalusi adanya kemungkinan hiperkalemia atau hipokalemia.
o Sebaiknya dipasang dua kateter intravena (IV).
 Nilai kesadaran menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale)
 Timbang berat badan pasien, gunakan berat badan aktual untuk menghitung
kebutuhan cairan maupun kebutuhan insulin.
 Nilai derajat dehidrasi
o Dehidrasi dianggap sedang jika dehidrasinya mencapai 5%- 9%, tanda-tanda
dehidrasi meliputi:
 Capillary refill-nya memanjang
 Turgor menurun
 Hiperpnea
 Serta adanya tanda-tanda dehidrasi seperti membran mukus yang kering,
mata cekung, dan tidak ada air mata.
o Dehidrasi dianggap lebih dari 10% atau berat jika terdapat nadi yang lemah,
hipotensi, dan oliguria.

25
 o Mengingat derajat dehidrasi dari klinis sangat subyektif dan seringkali tidak
akurat maka direkomendasikan bahwa pada KAD sedang dehidrasinya adalah
5-7% sedangkan pada KAD berat derajat dehidrasinya adalah 7-10%.
 Evaluasi klinis apakah terdapat infeksi atau tidak
 Ukur kadar glukosa darah dan beta hidroksi butirat (atau keton urin) dengan alat
bedside.
 Lakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium glukosa
plasma, elektrolit, kadar bikarbonat, kreatinin, osmolalitas plasma, pH dan pCO2
vena, darah tepi lengkap, albumin, fosfor, dan magnesium.
 Periksa HbA1c.
 Lakukan pemeriksaan urinalisis.
 Jika terdapat demam atau tanda infeksi lainnya lakukan kultur (darah, urin, atau
kultur dari spesimen lainnya) sebelum pemberian antibiotik.
 Lakukan EKG jika hasil pemeriksaan elektrolit tertunda. Perhatikan ada tidaknya
perubahan EKG sebagai berikut:

o Hiperkalemia

- Interval PR memanjang

- QT memendek

- Gelombang T simetris, tinggi, tajam

- Gelombang sinus

o Hipokalemia

- Terdapat gelombang U

- Interval QT melebar

- Gelombang T mendatar

- Segmen ST menurun

o Hipokalsemia

- Interval QT memanjang

o Lain-lain

26
 - QTc memanjang

- QTc: Corrected QT (IDAI, 2017).

Cairan dan elektrolit

Salah satu faktor keberhasilan terapi KAD adalah rehidrasi yang adekuat
dengan tujuan untuk memperbaiki sirkulasi, menganti defisit cairan dan elektrolit,
serta memperbaiki fungsi filtrasi ginjal untuk meningkatkan klirens glukosa dan
keton dari plasma. Berikut ini adalah prinsip terapi cairan yang direkomendasikan
oleh kelompok ahli dari Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES),
the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE), dan International
Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). 4
 Defisit cairan dan elektrolit harus diganti.
 Apabila terjadi renjatan, berikan NaCl 0,9% atau RL 20 ml/kgBB dan dapat
diulangi sampai renjatan teratasi.
o Bila renjatan sudah membaik tetapi sirkulasi belum stabil, cairan dapat
diberikan dengan kecepatan 10 ml/kgBB dalam waktu 1-2 jam.
o Rehidrasi harus segera dimulai dengan cairan isotonik (NaCl 0,9% atau
cairan yang hampir isotonik misalnya Ringer Laktat/RL atau Ringer
Asetat).
o Rehidrasi awal harus menggunakan NaCl 0,9% atau ringer asetat
paling tidak selama 4-6 jam
o Setelah itu, penggantian cairan harus dengan cairan yang memiliki
tonisitas sama atau lebih dari 0,45% dengan ditambahkan kalium
klorida, kalium fosfat atau kalium asetat.
o Penilaian osmolalitas efektif berguna untuk evaluasi terapi cairan dan
elektrolit.
 Rehidrasi selanjutnya dilakukan dalam kurun waktu 48 jam dengan
memperhitungkan sisa defisit cairan ditambah kebutuhan cairan rumatan
untuk 48 jam.
 Gunakan cairan kristaloid dan hindari penggunaan koloid.
 Karena derajat dehidrasi mungkin sulit ditentukan dan dapat diestimasi
berlebihan, maka cairan infus per hari tidak boleh melebihi 1,5-2x

27
 kebutuhan cairan rumatan berdasarkan usia, berat maupun luas permukaan
tubuh.
 Salah satu indikator status hidrasi adalah kadar Natrium. Pada KAD terjadi
pseudohiponatremia sehingga kadar natrium pasien KAD dihitung untuk

mengetahui kadar Natrium sebenarnya (Na+ ), dengan rumus:

[Na+ terukur] + ( 1,6 x [glukosa -100 mg/dL] / 100 )
atau
[Na+ terukur] + (1,6 x [glukosa -5,6 mM] / 5,6

Kadar Na+ harus tetap dalam kisaran normal yaitu 135-145 mEq/L atau

perlahan-lahan menjadi normal jika pada awalnya meningkat. Kadar Na+

yang tinggi merupakan tanda adanya dehidrasi hipertonik dan rehidrasi

perlu dilakukan lebih lambat. Bila Na+ turun dibawah nilai normal maka
hal ini menunjukkan pemberian cairan yang terlalu cepat atau retensi air.
 Jumlah urin tidak harus rutin ditambahkan pada cairan pengganti, tetapi
pada situasi tertentu, misalnya diuresis sangat tinggi sehingga terjadi defisit
baru selama rehidrasi, maka defisit ini perlu ditambahkan.
 Kandungan natrium dalam cairan perlu ditambah jika kadar natrium serum
rendah dan tidak meningkat sesuai dengan penurunan kadar glukosa darah.
 Hati-hati, penggunaan NaCl 0,9% dalam jumlah besar dapat mengakibatkan
timbulnya asidosis metabolik hiperkloremik. Hiperkloremia didefinisikan
dengan rasio klorida: Natrium > 0,79
 Kebutuhan cairan pada anak DM yang KADnya sudah teratasi sama dengan
kebutuhan cairan anak normal lainnya.
 Cara penghitungan kebutuhan cairan pada awal tatalaksana:

1. Estimasi derajat dehidrasi = A%

2. Estimasi defisit cairan = A% x BB (Kg) x1000 mL =B mL
3. Hitung cairan rumatan untuk 48 jam = C mL
4. Hitung kebutuhan cairan total 48 jam = Defisit + Rumatan = D mL
5. Hitung kecepatan cairan infus per jam= D mL/48 jam (IDAI, 2017).

Insulin

28
 Pemberian insulin bertujuan untuk menurunkan dan mengendalikan kadar
glukosa darah dan menekan proses lipolisis dan ketogenesis. Berikut ini adalah
prinsip-prinsip pemberian insulin pada KAD (IDAI, 2017).
 Mulai pemberian insulin 1-2 jam setelah pemberian cairan
 Rute pemberian insulin: intravena (IV)
 Dosis insulin yang digunakan: 0,05-0,1 U/kg/jam
o Insulin bolus tidak diperlukan pada tatalaksana KAD
o Untuk memudahkan pemberian, monitoring dan titrasi insulin selama
tata laksana KAD maka buatlah line IVFD untuk insulin secara
tersendiri dengan kadar cairan 1 mL = 0,01 U insulin.
o Cara pengencerannya adalah: 50 Unit insulin diencerkan dalam 50 mL
NaCl 0,9% (1 mL= 1 U) atau 5 U insulin diencerkan dalam 50 mL
NaCl (1mL=0,01 U).
o Pertahankan dosis insulin tetap 0,05-0,1 U/kg/jam sampai KAD teratasi
(pH > 7,30, bikarbonat > 15 mEq/L, beta hidroksi butirat < 1 mmol/L)
o Dosis insulin dapat diturunkan lebih rendah dari 0,05 U/kg/ jam jika
pasien sensitif terhadap insulin dan tetap menunjukkan adanya
perbaikan asidosis metabolik.

 Untuk mencegah penurunan glukosa darah yang terlalu cepat maka

tambahkan cairan Dektrosa 5% dalam cairan intravena (Dekstrosa 5%
ditambahkan pada NaCl 0,9% atau 0,45%) jika kadar glukosa plasam turun
menjadi 250-300 mg/dL (14-17 mmol/L).
o Terkadang perlu menggunakan cairan Dekstrosa 10% atau 12,5% untuk
mencegah terjadinya hipoglikemia sekaligus mengkoreksi asidosis
metabolik.
o Jika penurunan glukosa darah lebih dari 90 mg/dL/jam (5 mmol/L/jam)
maka pertimbangkan untuk menambahkan cairan yang mengandung
glukosa meskipun kadar glukosa darah belum turun < 300 mg/dL.
 Jika parameter KAD (seperti pH, anion gap, konsentrasi betahidroksi
butirat) tidak menalami perbaikan, evaluasi ulang pasien, dosis insulin, dan
penyebab lainnya yang menyebabkan pasien tidak berespon terhadap terapi
insulin (misalnya infeksi atau salah dalam pengenceran insulin dll).

29
  Jika pemberian insulin IV kontinu tidak memungkinkan pada pasien dengan
KAD tanpa gangguan sirkulasi perifer maka dapat diberikan insulin
subkutan atau intramuskuler tiap jam atau tiap dua jam. Insulin yang
digunakan adalah insulin kerja cepat atau kerja pendek.
o Dosisnya dapat dimulai dari 0,3 U/kg dilanjutkan satu jam kemudian
dengan insulin lispro atau aspart dengan dosis 0,1 U/kg/jam atau 0,15-
0,2 U/kg tiap 2 jam
o Jika kadar glukosa darah < 250 mg/dL (< 14 mmol/L) sebelum KAD
teratasi, kurangi dosis insulin menjadi 0,05 U/kg/jam untuk
mempertahankan glukosa darah 200 mg/dL sampai KAD teratasi
(IDAI, 2017).
Kalium
 Semua pasien KAD mengalami defisit kalium akibat:
o Hilangnya kalium dari pool intraseluler. Kalium intraseluler menurun
karena adanya perpindahan dari intrasel ke ekstrasel akibat
hipertonisitas, dan juga akibat glikogenolisis dan proteolisis.
o Hilangnya kalium dari tubuh akibat muntah dan akibat diuresis
osmotik.
o Adanya hiperaldosteronisme sekunder akibat deplesi volume efektif.
 Pada pemeriksaan darah, kadar kalium plasma dapat normal, meningkat, atau
menurun meskipun kadar total kalium tubuh menurun.
 Pada semua pasien KAD perlu koreksi kalium, kecuali jika terdapat gagal
ginjal.
 Jika pasien hipokalemia: mulai pemberian kalium saat resusitasi cairan awal
sebelum pemberian insulin atau berikan setelah cairan resusitasi bersamaan
dengan mulai pemberian insulin.
 Jika hiperkalemia (K+>6 mEq/L) : tunda pemberian kalium sampai terdapat urin
output/ diuresis normal.
 Pemeriksaan EKG dapat membantu menentukan hiperkalemia atau
hipokalemia.
 Kalium dapat diberikan dengan konsentrasi 40 mEq/L. Selanjutnya
disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kadar kalium plasma.

30
  Jenis preparat kalium yang digunakan sebaiknya adalah kalium fosfat
bersama-sama dengan kalium klorida atau asetat untuk mencegah terjadinya
asidosis hiperkloremia. Contoh: kalium fosfat diberikan 20 mEq/L sedangkan
kalium klorida juga 20 mEq/L.
 Pemberian kalium harus dilakukan secara terus menerus selama pasien
mendapatkan cairan IV.
 Kecepatan penggantian kalium tidak boleh melebihi 0,5 mEq/kg/ jam
 Jika hipokalemia menetap meskipun penggantian kalium sudah pada
kecepatan maksimal maka dosis insulin dapat diturunkan (IDAI, 2017).
Asidosis
 Teratasi dengan pemberian cairan dan insulin.
 Insulin menghentikan produksi benda keton, memungkinkan benda keton
untuk dimetabolisme sehingga dapat diproduksi bikarbonat.
 Penggantian cairan memperbaiki perfusi ginjal dan jaringan sehingga
meningkatkan ekskresi benda keton dan asam organik lainnya.
 Terapi bikarbonat dapat menyebabkan asidosis SSP paradoksikal dan
meningkatkan risiko terjadinya hipokalemia.
 Bikarbonat dapat digunakan pada kondisi hiperkalemia berat atau jika pH
darah < 6,8
 Dosisnya adalah 1-2 mEq/kg BB diberikan IV selama lebih dari 60 menit
(IDAI, 2017).
Pemantauan KAD
Pemantauan pada pasien KAD meliputi:
 Tanda vital (kesadaran, frekuensi nadi, frekuensi napas, tekanan darah,
suhu) tiap jam.
 Balans cairan tiap jam (jika terdapat penurunan kesadaran maka perlu
dipasang kateter urin).
 Pada KAD berat, monitoring dengan EKG membantu untuk mendeteksi
adanya hiperkalemia atau hipokalemia.
 Pemeriksaan kadar GD kapiler tiap jam.
 Pemeriksaan laboratorium: elektrolit, ureum, hematokrit, glukosa darah dan
analisis gas darah harus diulang tiap 2-4 jam (Pada kasus yang berat

31
 elektrolit harus diperiksa tiap jam). Peningkatan leukosit dapat disebabkan
oleh stres dan belum tentu merupakan tanda infeksi.
 Observasi tanda-tanda edema serebri, meliputi sakit kepala, bradikardia,
muntah, perubahan status neurologis (iritabilitas, mengantuk, inkontinensia)
atau tanda neurologis spesifik (parese saraf kranial dan respon pupil
terganggu), hipertensi, menurunnya saturasi oksigen dan apnea.
 Pemantauan keton urin tidak menggambarkan intervensi untuk perbaikan
metabolik asidosis. Dengan perbaikan metabolik asidosis, keton urin
tampak seolah-olah meningkat. Perbaikan metabolik asidosis
mengakibatkan BOHB diubah menjadi asetoasetat, sedangkan pemeriksaan
keton urin tidak bisa mendeteksi BOHB (IDAI, 2017).

Transisi ke insulin subkutan dan mulai asupan peroral

 Cairan oral mulai diberikan jika sudah terdapat perbaikan klinis nyata.
 Jika sudah mulai diberikan cairan per oral maka jumlah cairan per oral ini
harus dimasukkan dalam perhitungan cairan total.
 Jika KAD sudah teratasi dan asupan per oral sudah ditoleransi dengan baik
maka waktu paling baik untuk mengganti insulin menjadi insulin subkutan
adalah saat sebelum makan.
 Untuk mencegah terjadinya hiperglikemia rebound maka insulin subkutan
pertama harus diberikan 15-30 menit (insulin kerja cepat) atau 1-2 jam (insulin
kerja pendek) sebelum insulin IV dihentikan (IDAI, 2017).

I. PENCEGAHAN
Pencegahan deteksi dini kejadian ketoasidosis diabetik melalui
kewaspadaan kasus diabetes militus tipe-1 dengan gejala khas polifagi, poliuri,
dan polidipsi disertai penurunan berat badan atau edukasi agar tidak menghentikan
terapi insulin bagi mereka yang sudah diketahui menyandang diabetes militus
tipe-1, dan dalam keadaan sakit/trauma.
J. KOMPLIKASI
Edema serebri timbul pada 1-5% kasusKAD. Edema Srebri merupakan
komplikasi KAD yang paling serius dengan angka mortalitas antara 20% sampai
80%. Patogenesis edema serebri melibatkan perubahan osmolaritas yang
menyebabkan akumulasi cairan intraseluler dan pembengkakan sel. Edema serebri

32
 subklinis sering ditemukan pada pasien KAD, tetapi factor yang berperan memicu
proses ini menyebabkan terjadinya pembengkakan otak dan herniasi serebral
masih belum jelas. Edema serebri biasanya timbul 6-12 jam setelah terapi KAD
dimulai, biasanya timbul setelah periode perbaikan klinis yang jelas. Faktor risiko
edema serebri meliputi kadar BUN awal yang tinggi, PCO2 awal yang rendah,
kadar natrium tidak meningkat saat kadar glukosa turun dan terapi bikarbonat.
Gejala edema serebri lanjut meliputi penurunan kesadaran, papilledema,
dilatasi pupil atau pupil yang tidak simetris, hipertensi, bradikardia, dan apnu.
Terapi edema serebri adalah pemberian mannitol IV, intubasi endotrakeal dan
venrilasi serta kemungkinan membutuhkan subdural bolt (mengebor subdural).
Komplikasi KAD lainnya adalah thrombosis atau infark intrakranial, nekrosis
tubular akut dengan gagal ginjal akut yang disebabkan oleh dehidrasi berat,
edema paru, dan iskemia. Edema perifer biasanya timbul dalam 24-48 jam setelah
dimulai pemberian terapi dan berhubungan dengan masih meningkatnya ADH
dan aldosteron (Marcdante,2021).

K. PROGNOSIS
Prognosis baik bila tidak ada komplikasi dan penangan dilakukan dengan
cepat dan tepat. Prognosis KAD adalah dubia ad malam terutama jika tidak
dilakukan monitoring kadar gula darah sewaktu dan pemberian insulin secara
adekuat. Salah satu komplikasi yang memiliki tingkat mortalitas yang tinggi
adalah edema serebri akibat peningkatan tekanan intrakranial. Dan apabila pasien
memiliki tanda-tanda bahaya (dehidrasi berat, asidosis berat, kalium kurang, dan
penurunan kesadaran) penanganan pasien menjadi lebih sulit (Sacks, 2011).

33
 BAB III
KESIMPULAN

Ketoasidosis diabetik merupakan suatu kondisi akut dan mengancam jiwa akibat
kekurangan insulin relatif atau absolut yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, serta
ketonemia/ketonuria. Manifestasi klinis KAD sangat bervariasi dan seringkali menyerupai
gejala klinis penyakit lain. Kemampuan mengenali gejala klinis KAD dan mendiagnosis
KAD merupakan bagian terpenting tata laksana KAD. Tata laksana KAD selanjutnya adalah
koreksi cairan yang adekuat, pemberian insulin yang tepat, koreksi asidosis dan elektrolit
serta pemantauan yang ketat. Sebagian besar kematian pada DMT1 timbul akibat edema
serebri. Pengenalan tanda-tanda KAD dan tata laksana yang cepat dan tepat dapat
menurunkan mortalitas, morbiditas dan menekan biaya rawat akibat KAD. Pencegahan
dengan suatu program yang komprehensif dan terintegrasi merupakan suatu langkah
terpenting untuk menghindari berulangnya KAD.

34
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. Special situation. Dalam: Kaufman FR, penyunting.

Medical management of type 1 Diabetes. Edisi ke-6. ADA. 2012;139-49.

Bina Aksara. Karakteristik Ketoasidosis Diabetik Pada Anak. Diambil dari:

http://jurnal.fatmawatihospital.com/pdf/KarakteristikKetoasidosisDiabetikPadaA
nak.pdf. (27 Maret 2017)

Chafe, R., Albrechtsons, D., Hagerty, D., Newhook, L.A. (2015). Reducing episodes of
diabetic ketoacidosis within a youth population: a focus group study with
patients and families. BMC. BMC Res Notes. DOI 10.1186/s13104-015- 1358-7

Clement S, McDermontt MT. Acute complication of diabetes mellitus. In: McDermott

rd
MT, ed Endocrine Secret. 3 edition. Philadelphia: Hanley & Belfus,
Inc;2002:32-8.

IDAI. 2017. Ketoasidosis Diabetik dan Edema Serebri pada Diabetes Melitus Tipe-1.
Denpasar: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

IDAI. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. Jakarta: Badan Penerbit IDAI;2009

Marcdante, K. J., Kliegman, R. M., Jenson, H. B. & Behrman, R. E., 2021. Nelson Ilmu
Kesehatan Anak Esensial. 8 ed. Singapore: Elsevier.

Pulungan AB, Annisa D, Imada S. diabetes melitus tipe – 1 pada anak: Situasi di
Indonesia dan Tatalaksana. Sari Pediatrii. 2019;6;392-400

Sacks DB, Arnold M, Bakris GL. Position statement executive summary: guidelines and
recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of
diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011; 341419-1423.

35
 UKK Endokrinologi Anak dan Remaja Ikatan Dokter Indonesia, World Diabetes
Foundation. Konsensus nasional pengelolaan diabetes melitus tipe 1. Jakarta
IDAI;2015

36