SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

No.Hp :

Alamat :

Orang tua dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Madrasah :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sehubungan dengan peraturan SKB 4 menteri dan peraturan protokol kesehatan

COVID 19 Pemko Padang Panjang, dengan ini saya izinkan anak saya untuk
mengikuti proses pembelajaran dengan cara tatap muka.
2. Akan mengikuti petunjuk dan mempedomani ketentuan protokol kesehatan COVID
19 yang telah ditentukan oleh pihak berwenang.
3. Menerima segala resiko dari hal yang telah disepakati tentang ketentuan protokol
kesehatan COVID 19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Panjang, Agustus 2021

Materai 3000

---------------------------------------------