FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. Pengkajian
a. Data Umum
1) Nama Kepala Keluarga : ..............................................................................
2) Alamat dan Telp : ..............................................................................
3) Pekerjaan Kepala Keluarga : ..............................................................................
4) Pendidikan Kepala Keluarga : .............................................................................
5) Komposisi Keluarga :
Status Imunisasi
Jenis Hubungan Pendi B Hepa Cam
No Nama Umur Polio DPT Ket
Kelamin dengan KK dikan C titis pak
G 12 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

55 60

29 36 31 29

2 bln

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Tinggal Serumah : Menikah : Anak Kandung
 6) Tipe Keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
7) Suku Bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut
terkait dengan kesehatan
8) Agama
Mengkaji agama yang dianut keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi
kesehatan
9) Status Sosial Ekonomi Keluarga
Ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga atau anggota yang lain, selain itu
juga ditentukan oleh kebutuhan-kebutuhan keluarga
10) Aktivitas rekreasi Keluarga
Tidak hanya bepergian bersama-sama mengunjungi tempat rekreasi tapi juga aktivitas
sehari-hari, misal : menonton TV, mendengarkan radio, dll
b. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1) Tahap perkembangan keluarga saat ini
Berdasarkan tahap kehidupan keluarga berdasarkan Duvall  ditentukan dengan anak
tertua dari keluarga inti
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Menjelaskan sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai
dengan tahap perkembangan saat ini. Menjelaskan juga tugas perkembangan yang belum
terpenuhi oleh keluarga dan kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum
terpenuhi.
3) Riwayat kesehatan keluarga inti
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga inti mulai lahir hingga saat ini meliputi riwayat
penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian
terhadap pencegahan penyakit, sumber kesehatan yang biasa digunakan, pengalaman
terhadap pelayanan kesehatan yang terjadi dalam kehidupan keluarga.
4) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
Menjelaskan riwayat kesehatan keluarga dari pihak suami dan istri/keluarga asal kedua
orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan saat
dengan orang tua dari kedua orang tua).
c. Keadaan Lingkungan
1) Karakteristik Rumah
a) Gambaran tipe tempat tinggal, apakah keluarga memiliki sendiri/menyewa rumah ini
b) Gambaran kondisi rumah (interior/eksterior rumah). Interior rumah meliputi jumlah,
tipe, penggunaan dan pengaturan kamar. Penerangan, ventilasi, lantai, tangga, susunan,
dan kondisi bangunan. Dapur, kamar mandi (sanitasi, fasilitas), keadaan umum
kebersihan dan sanitasi rumah, perasaan subjektif keluarga terhadap rumah, adanya
bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
 Contoh Gambar Denah Rumah :

Teras depan

3 2
T
1

5 cm
2 U S

4 2 B

8 cm Ket:

= Pekarangan rumah
1 = Ruang tamu
2 = Kamar
3 = Dapur dan ruang makan
4 = Kamar mandi
2) Karakteristik tetangga dan komunitasnya
Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni; fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik,
pasar); lembaga kesehatan; lembaga pelayanan sosial; akses dan kondisi terhadap sekolah;
fasilitas rekreasi; transportasi umum; insiden kejahatan di lingkungan komunitas.
3) Mobilitas Geografis Keluarga
Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut; seringkah berpindah-pindah
tempat tinggal
4) Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Siapa dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayan kesehatan; sebutkan
tempatnya; berapa kali/sejauh mana keluarga menggunakan pelayanan dan fasilitas; apa
keluarga memanfaatkan lembaga yang ada di komunitas untuk kesehatan keluarga (BPJS,
JPKM, Dana Sehat, LSM, dll); cara pandang keluarga terhadap komunitasnya.
5) Sistem pendukung keluarga
Pihak yang menolong keluarga saat butuh bantuan, dukungan konseling, aktivitas
keluarga (sebutkan lembaga formal, seperti lembaga pemerintah/swasta/LSM dan
informal, seperti ikatan keluarga, teman dekat, tetangga).
d. Struktur Keadaan Keluarga
1) Pola komunikasi keluarga
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan dan perasaan dengan jelas; apakah
anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap pesan;
apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti pesan; bahasa yang digunakan
dalam keluarga; bagaimana pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga
(langsung, terbuka); apakah emosinya bersifat negatif, positif, atau keduanya; frekuensi
dan kualitas komunikasi yang berlangsung dalam keluarga; keluarga berkomunikasi
langsung/tidak langsung.
 2) Struktur peran keluarga
a. Peran formal
b. Peran informal
3) Nilai dan norma keluarga
Kesesuaian nilai keluarga dengan kelompok/komunitas; apakah nilai ini dianut secara
sadar atau tidak sadar? apakah ada konflik nilai dalam keluarga; bagaimana nilai
keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga.
e. Fungsi Keluarga
1) Fungsi Afeksi
Meliputi gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga, kehangatan tercipta antar anggota.
2) Fungsi Sosial
Adakah otonomi setiap anggota dalam keluarga, saling ketergantungan,
penanggungjawab untuk peran membesarkan anak/fungsi sosialisasi, faktor sosial
budaya yang mempengaruhi pola dalam membesarkan anak.
3) Fungsi Pemenuhan (Perawatan/Pemeliharaan) Kesehatan
a) Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
Dikaji sejauhmana keluarga mengetahui fakta dan masalah kesehatan, meliputi
pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta
persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan. Tanyakan pula keluhan utama yang
dirasakan anggota keluarga yang sakit.
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat
Dikaji sejauhmana kemampuan keluarga mengerti sifat dan luasnya masalah serta
upaya keluarga mencari pertolongan yang tepat agar masalah kesehatan dapat
dikurangi atau bahkan teratasi.
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Dikaji apakah keluarga mengetahui perawatan yang dibutuhkan untuk menanggulangi
masalah kesehatan, apakah mempunyai sumber daya dan fasilitas yang dibutuhkan
untuk perawatan, keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang
diperlukan.
d) Kemampuan keluarga memodifikasi/memelihara lingkungan yang dapat
meningkatkan kesehatan
Dikaji kemampuan keluarga dalam melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan
lingkungan, pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap
sanitasi lingkungan yang higienis serta upaya yang dilakukan untuk meningkatkan
kesehatan dan pencegahan penyakit.
e) Mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat
Dikaji pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan yang
dapat dijangkau, tingkat kepercayaan terhadap fasilitas dan petugas kesehatan yang
melayani, pengalaman kurang menyenangkan tentang fasilitas kesehatan.
 4) Fungsi Reproduksi
Berisi rencana keluarga memiliki dan upaya pengendalian jumlah anggota keluarga,
upaya yang dilakukan keluarga dalam menjelaskan pada anggota keluarganya tentang
pendidikan seks, keikutsertaan dalam program KB serta kehidupan seksual suami istri.
5) Fungsi Ekonomi
Menjelaskan upaya keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan, papan dan
pemanfaatan lingkungan rumah untuk membantu penghasilan keluarga.
f. Stres dan Koping Keluarga
1) Stres yang Dimiliki
Menjelaskan stresor jangka pendek yang dialami keluarga dan memerlukan waktu
penyelesaian kurang lebih 6 bulan serta stresor jangka panjang yang dialami keluarga
dan memerlukan waktu penyelesaian lebih dari 6 bulan.
2) Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Menjelaskan bagaimana keluarga berespon terhadap stresor yang ada.
3) Strategi koping yang digunakan keluarga
Menjelaskan tentang mekanisme pembelaan terhadap stresor yang ada.
4) Strategi adaptasi disfungsional
Menjelaskan tentang perilaku keluarga yang tiadak adaptif ketika mempunyai masalah.
g. Pengkajian Klien
1) Data Biologis
a) Pola Makan dan Minum
Menjelaskan jenis dan frekuensi makan/minum, jumlah makanan/minuman yang
dikonsumsi, makanan yang disukai, keluhan.
b) Pola Eliminasi
Frekuensi BAB/BAK, konsistensi, warna, bau, jumlah, keluhan.
c) Pola Aktivitas Fisik
Kegiatan yang dilakukan anggota keluarga di rumah berhubungan dengan pergerakan
tubuh.
d) Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan tidur malam dan atau tidur siang, frekuensi, lama tidur, kualitas tidur
e) Pola Personal Hygiene
Kebiasaan keluarga dalam hal mandi, gosok gigi, cuci rambut, mengganti baju.
2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : penampilan, kesadaran, tanda vital, BB, TB keluarga
b) Kepala ..........................................................................................................
c) Mata .............................................................................................................
d) Hidung .........................................................................................................
e) Mulut ............................................................................................................
f) Telinga ..........................................................................................................
g) Leher .............................................................................................................
 h) Torak ..............................................................................................................
i) Abdomen ........................................................................................................
j) Ekstremitas .....................................................................................................
k) Genetalia dan Rektum ....................................................................................
h. Harapan
Dikaji bagaimana harapan keluarga terhadap petugas kesehatan untuk membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang terjadi.

2. Diagnosa Keperawatan Keluarga

a. Analisa Data, contoh :

No Data Masalah Keperawatan Penyebab

1 DS : Bersihan jalan napas tidak Ketidak mampuan
- Ny. R mengatakan kadang-kadang efektif keluarga merawat
batuk berdahak dan sesak napas anggota keluarga
terutama pagi hari. yang sakit TBC
paru.
DO :
- R : 30x/menit
- Klien terlihat batuk berdahak tidak
berdarah
- Dyspneu
- Ny. R sedang dalam pengobatan
TBC yang dibuktikan dengan
adanya obat-obatan TBC (isoniasid,
rifamfisin, pirasinamid, dan
etambutol).
2 DS : Resiko tinggi penyebaran Ketidak mampuan
- Keluarga mengatakan tidak tahu infeksi pada keluarga keluarga merawat
akibat dari penyakit TBC, Tn.M anggota keluarga
bagaimana cara penularan dan yang sakit TBC
perawatan TBC paru
DO :
- Ny. R kadang-kadang batuk
berdahak
- Anak, menantu dan cucu tidur satu
ruangan dengan Ny. R
- Ruang kamar sedikit pengap dan
gelap
- Tidak ada pembuangan dahak
khusus bagi Ny. R

b. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit TBC Paru
b. Resiko tinggi penyebaran infeksi pada keluarga Tn.M berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit TBC paru
 3. Prioritas Masalah
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit TBC Paru
No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran
1 Sifat masalah : 3 1 3/3 x 1 = 1 - Ny.R telah didiagnosa menderita
Tidak atau penyakit TBC paru dan sekarang sedang
kurang sehat menjalani program pengobatan terbukti
adanya hasil pemeriksaan foto rontgen,
dan adanya obat-obatan TBC
2 Kemungkinan 2 2 2/2 x 2 = 2 - Ny.R sedang menjalani program
masalah dapat pengobatan secara teratur.
diubah : - Pelayanan kesehatan mudah dijangkau
Mudah diubah - Keluarga mempunyai kesadaran dan
mendukung terhadap program
pengobatan Ny. R
3 Potensial 3 1 3/3 x 1 = 1 - Keluarga sangat menyadari akan
masalah untuk pentingnya hidup bersih dan mendukung
dicegah: tinggi program pelayanan kesehatan
4 Menonjol 2 1 2/2 x 1 = 1 - Keluarga tidak menyadari bahwa
masalah: penyakit yang diderita oleh Ny.R harus
masalah berat segela ditanggulangi dengan mengikuti
harus segera program pengobatan secara rutin dan
ditangani. teratur.
Jumlah 5

b. Resiko tinggi penyebaran infeksi pada keluarga Tn.M berhubungan dengan ketidak
mampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit TBC paru
No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran
1 Sifat masalah : 2 1 2/3 x 1 = 2/3 - Jika kondisi tersebut dibiarkan dapat
Ancaman menimbulkan masalah baru bagi
kesehatan keluarga terutama penyakit paru
2 Kemungkinan 1 2 1/2 x 2 = 1 - Sumberdaya keluarga yang di miliki
masalah dapat oleh Tn.M sangat terbatas karena faktor
diubah : sosek
Sebagian
3 Potensial 2 1 2/3 x 1 = 2/3 - Keluarga Tn.M mengatakan selalu
masalah untuk membuka jendela tiap pagi dan
dicegah: cukup memberikan rumah tiap hari.
4 Menonjol 2 1 2/2 x 1 = 1 - Keluarga Tn.M mengatakan tidak tahu
masalah: akibat dari sanitasi yang kurang dapat
masalah berat menyebabkan TBC
harus segera
ditangani
Jumlah 2 4/3

Dari hasil penentuan prioritas, maka urutan masalah sesuai prioritas adalah :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga merawat
anggota keluarga yang sakit TBC Paru
2. Risiko tinggi penyebaran infeksi pada keluarga Tn.M berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit TBC paru
 Contoh Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Tuberkulosis Paru
No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi
keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
1 Bersihan Bersihan jalan Setelah 4x pertemuan selama 30 menit
jalan napas napas tidak setiap pertemuan, diharapkan keluarga
tidak efektif efektif dapat mampu :
b.d ketidak teratasi 1. Mengetahui/mengenal masalah TBC
mampuan paru diantaranya dengan cara :
anggota - Menyebutkan pengertian TBC
keluarga Respon verbal Keluarga dapat menyebutkan pengertian penyakit 1. Kaji ulang pengetahuan
merawat Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang keluarga tentang pengertian
anggota menular yang disebabkan oleh kuman TBC, penyebab, tanda dan
keluarga mycobakterium tuberkulosa yang biasanya masuk gejala, serta komplikasi
yang sakit ke dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) TBC paru
ke dalam paru-paru. 2. Diskusikan dengan
- Menyebutkan tanda dan gejala TBC keluarga tentang pengertian
Respon verbal Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda penyakit TBC, penyebab, tanda dan
TBC paru adalah : gejala, serta komplikasi
1. Gejala utama adalah batuk terus menerus dan TBC paru
berdahak selama 3 minggu atau lebih 2.Gejala 3. Evaluasi pemahaman
tambahan yang sering dijumpai: keluarga tentang penjelasan
- Demam meriang lebih dari sebulan, disertai yang telah diberikan
keringat malam 4. Berikan tanggapan positif
- Batuk darah
- Nyeri dada dan sesak napas
- Dahak bercampur darah
- Badan lemah,nafsu makan menurun,BB menurun
- Rasa kurang enak badan (malaise)
- Menyebutkan komplikasi TBC paru
Respon verbal Keluarga dapat menyebutkan Komplikasi TB Paru
- Bronkhitis Kronis
- Pneumotorak
- Pleuritis

No Diagnosa keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d ketidak mampuan
keluarga merawat anggota
keluarga yang sakit TBC
paru
Contoh Implementasi Keperawatan pada Keluarga Tn. E
Tujuan khusus
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 4x pertemuan
selama 30 menit tiap pertemuan,
diharapkan keluarga dapat :
1. Mengenal masalah TBC paru,
diantaranya dengan :
- Menyebutkan pengertian
dan penyebab TBC paru
- Menyebutkan tanda dan
gejala TBC paru
- Menyebutkan komplikasi
TBC paru
Tanggal Implementasi
10 Juni 2013 Pukul : 13.00 WIB
1. Mengkaji ulang pengetahuan keluarga
tentang pengertian, penyebab, tanda dan
gejala serta komplikasi TBC paru.
2. Mendiskusikan dengan keluarga tentang
pengertian, penyebab, tanda dan gejala
serta komplikasi TBC paru.
3. Mengevaluasi pemahaman keluarga
tentang penjelasan yang telah diberikan
4. Memberikan tanggapan positif jika
jawaban sesuai standar
Evaluasi Paraf
Susan
Pukul : 13.10 WIB
S:
- Keluarga mengatakan mengerti
tentang penyakit TBC, penyebab,
tanda dan gejala serta komplikasi
O:
- Keluarga memperhatikan dengan
sungguh-sungguh penkes yang
diberikan
- Keluarga dapat menjawab pertanyaan
tentang pengertian, penyebab
- Keluarga dapat menyebutkan 4 dari 7
tanda dan gejala TBC paru
- Keluarga dapat menyebutkan 2 dari 4
komplikasi TBC paru
A:
- TUK 1 teratasi sebagian
P
- Kaji ulang pengetahuan keluarga
tentang tanda gejala dan komplikasi
TBC paru
- Diskusikan dengan keluarga tentang
tanda gejala dan komplikasi TBC paru
 CONTOH CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA TN. E

No Dx Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

00
1 11-6-2013 Pukul 13. WIB Susan
S:
- Ny.R mengatakan kadang-kadang masih mengeluh batuk
berdahak dan sesak terutama pagi hari
O:
- Klien terlihat masih batuk berdahak tapi tidak berdahak
- Dyspneu
- R : 25x/menit
- Ny.R sedang dalam pengobatan TBC yang dibuktikan
dengan adanya obat-obatan TBC
A:
- Diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P:
- Kaji ulang pengetahuan keluartga tentang TBC paru
khususnya tentang tanda dan gejala, dan komplikasinya
- Kaji ulang pengetahuan keluarga tentang cara pengobatan
dan mengatasi TBC paru
- Memotivasi keluarga untuk melakukan perawatan batuk
efektif
I:
- Mengkaji ulang pengetahuan keluarga tentang TBC paru
khususnya tentang tanda dan gejala, dan komplikasi
- Mengkaji ulang pengetahuan keluarga tentang cara
mencegah dan mengatasi TBC paru
- Memotivasi keluarga untuk melakukan perawatan batuk
efektif.
E:
- Tujuan1 teratasi sebagian

2 11-6-2013 Pukul 13.10 WIB Susan

S:
- Klien masih mengeluh tidak nafsu makan
- Klien mengatakan makan hanya 1 kali dalam sehari,
itupun tidak habis 1 porsi.
O:
- Klien tampak kurus
- BB : 47 kg
- TB : 155 cm
- LILA : 24 cm
- LIDA : 83.5 cm
- TD : 110/70 mmHg
- N : 98x/menit
A:
- Diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
pada klien dengan TBC paru belum teratasi.
P:
- Berikan pendidikan kesehatan ulang tentang menu
seimbang khususnya tentang diit TKTP yang dibutuhkan
klien
- Motivasi keluarga dan klien khususnya untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi sesuai diit TKTP

I:
- Memberikan pendidikan kesehatan ulang tentang menu
seimbang khususnya tentang diit TKTP yang dibutuhkan
klien
- Memotivasi keluarga dan klien khususnya untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai diit TKTP
E:
- Tujuan 1 teratasi sebagian