TINJAUAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KETRAMPILAN DASAR

KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER 1

A. Pengkajian
Tanggal : 2 April 2020
Jam : 14.00 WIB
Tempat : Puskesmas Masmambang
No. Register : 132432

1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Pasien
IBU :
Nama : Ny.F
Umur : 22 Th
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Durian Bubur Kec.Talo Kab. Seluma.
AYAH :
Nama : Tn. M
Umur : 25 Th
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Durian Bubur Kec.Talo Kab. Seluma
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa mual, pusing,badan terasa lemas dan nafsu
makan berkurang, mata berkunang-kunang, serta tampak pucat.
c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat penyakit sekarang :
 Paisen mengatakan sekarang tidak menderita penyakit menular,
klien mengatakan mata berkunang kunang,mual, dan tampak
pucat.
2) Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan dahulu tidak menderita penyakit menular dan
juga tidak menderita penyakit menahun seperti asma, sesak nafas.
3) Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menuar.
4) Riwayat Menstruasi
Menarch : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari
Karakteristik : Cair
Banyaknya : 3x1 ganti pembalut
Keluhan : Tidak ada
5.)   Riwayat Perkawinan
Menikah Berapa kali : 1 kali
Usia menikah : 20 tahun
Lama Menikah : 11 bulan
Status : Sah
6.) Riwayat KB
Tidak ada
7.) Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT = 1 April 2020 HPL = 8 Januari 2021
b. ANC pertama umur kehamilan : 4 minggu
c. Kunjungan ANC
Trimester I
1. Frekuensi : 2x
2. Tempat : BPS
3. Oleh : Bidan
4. Keluhan : Sesak saat tidur
 5. Terapi : PP test, KaLK
8.) Riwayat Imunisasi TT
1. TT 1 dilakukan tanggal 29 Juni 2019
2. TT 2 dilakukan tanggal 27 Juli 2019
3. TT 3 dilakukan tanggal 27 Januari 2020

2. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik/tidak
2) Kesadaran : Compos mentis/tidak
3) TTV
Tensi Darah : 110/90mmHg N : 80x/menit
Suhu : 36,7 ℃ R : 25x/menit
4) BB : 58kg TB : 165cm
b. Pemeriksaan fisik
Kepala : baik, tidak ada benjolan
Wajah : sedikit pucat dan tidak ada odema
Mata : simetris,konjungtiva sedikit anemis
Hidung : baik, tidak ada sumbatan
Telinga : baik, simetris, tidak ada cairan atau kotoran
Mulut gigi : baik, tidak ada sariawan
Leher : baik, tidak ada benjolan
Ketiak : baik, tidak ada benjolan
Payudara : baik, simetris, tidak ada benjolan
Punggung : baik, tidak ada benjolan dan odema
Perut : baik, tidak odema.
Ekstremitas atas : baik, simetris,tidak odema.
Ekstremitas bawah : baik, simetris,tidak ada odema dan farises.
c. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin : 10 gm/dl
Status Emosional : Stabil
3. ANALISA
Ny. N umur 22 tahun, G2P0A1 UK : 9 minggu dengan mual muntah dan
anemia ringan.

4. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya
dalam keadaan baik dibuktikan dengan TD 110/90 mmHg, S :
36,7 oc, N : 80x/menit, R : 25x/menit, BB : 58 Kg, TB : 165 cm.
2. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup dengan tidur malam 7-8
jam, tidur siang 2-3 jam dengan posisi tidur bantalnya ditinggikan
agar sirkulasi udara baik dan tidak melakukan aktivitas yang berat.
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang gizi ibu hamil adalah
makan-makanan yang banyak mengandung karbohidrat (roti, nasi,
jagung, ubi, kentang), protein (telur, ikan, daging, tahu, tempe),
vitamin (sayur-sayuran segar, dan buah-buahan), mineral (air
putih, susu). Dan minum 8 gelas air putih perhari. Serta
membatasi makanan yang pedas, pewarna. Dan jika ibu merasa
mual-muntah, makan sedikit-sedikit tapi sering.
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu
hamil adalah keluarnya lendir darah dari vagina yang berlebihan,
sakit kepala yang berlebihan, dan nyeri perut bagian bawah.
5. Memberikan KIE kepada ibu tentang ketidak nyamanan pada ibu
hamil Trimester I adalah rahim mulai membesar, vagina lebih
banyak mengeluarkan cairan, payudara mulai membesar dan
tegang serta pada daerah kalang susu mulai menghitam, perubahan
rasa tidak enak di ulu hati, terdapat garis perut dan sering kencing.
Serta memberitahu ibu, bahwa ketidak nyamanan tersebut normal
6. .Memberikan KIE kepada ibu tentang persiapan persalinan adalah
pendamping ibu saat persalinan, donor darah jika terjadi gawat
darurat, keuangan, dan perlengkapan bayi.
7. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
adalah keluarnya lendir darah dan kenceng-kenceng teratur.
 8. Memberikan KIE kepada ibu tentang kunjungan ulang 2 minggu
lagi atau jika ibu ada keluhan, tanda bahaya, dan tanda-tanda
persalinan.
9. Memberikan suplemen besi,konsumsi makanan yang mengandung
zat besi tinggi seperti bayam, hati ayam, daging merah,kacang-
kacangan, sereal dan kentang serta hindari makanan yang
menghambat penyerapan zat besi seperti teh dan kopi. Dan
menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
10. Memberikan ibu penkes untuk mengurangi mual muntah seperti :
a. Membuat minuman jahe
teh jahe buatan sendiri dengan memarut jahe mentah ke dalam
cangkir dengan air panas dan seduh selama tiga menit. Jahe
merupakan salah satu cara mengatasi mual saat hamil.
b. Menghindarinya Pemicu mual muntah makanan tertentu,
pemandangan, bau, dan bahkan suara.
c. Hindari pemanis buatan dan kafein.
Pemanis buatan dan kafein dapat memperburuk gejala
morning sickness bagi sebagian wanita.
d. Minum susu hamil
Minum susu hamil dapat bantu melengkapi asupan nutrisi
Bunda, terutama apabila Bunda mengalami mual mutah
selama kehamilan.

5. EVALUASI
1. Ibu senang hasil pemeriksaan dalam keadaan normal
2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
gizi ibu hamil dan berusaha untuk memenuhinya.
3.    Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
tanda-tanda bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu bisa
menjelaskan kembali.
4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
ketidak nyamanan pada ibu hamil, ditandai dengan ibu bisa
menjelaskan kembali.
5. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
persiapan persalainan ditandai dengan ibu bisa menjelaskan
kembali.
6. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
tanda-tanda persalinan, ditandai ibu bisa menjelasakan kembali.
7. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang.
8. Ibu mengeri dengan penjelasan tentang edukasi tentang anemia.
9. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang cara untuk mengurangi
rasa mual.
 TINJAUAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KETRAMPILAN DASAR
KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER III

A. Pengkajian
Tanggal : 17 November 2020
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Masmambang
No. Register : 456654

1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas Pasien
IBU :
Nama : Ny.C
Umur : 25 Th
Pendidikan : D3
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Serambi Gunung Kec.Talo Kab. Seluma
AYAH :
Nama : Tn.N
Umur : 26 Th
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Serambi Gunung Kec.Talo Kab. Seluma.
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur dan keluar lendir
berwarnah jernih.
c. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit sekarang :
 Paisen mengatakan sekarang tidak menderita penyakit menular,
klien mengatakan perut terasa mulas sudah kencang-kencang
teratur dan keluar lendir berwarnah jernih.
2. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan dahulu tidak menderita penyakit menular dan
juga tidak menderita penyakit menahun seperti asma, sesak nafas.
3. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menuar.
4 Riwayat Menstruasi
Menarch : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari
Karakteristik : Cair
Banyaknya : 3x1 ganti pembalut
Keluhan : Tidak ada
5.)  Riwayat Perkawinan
Menikah Berapa kali : 1 kali
Usia menikah : 23 tahun
Lama Menikah : 11 bulan
Status : Sah
6.) Riwayat KB
Tidak ada
7.)Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT = 14 februari 2019 HPL = 21 november 2020
b. ANC pertama umur kehamilan : 16 minggu
c. Kunjungan ANC UK : 39+5 minggu
Trimester 1 :
Frekuensi : 1 kali
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Komplikasi : tidak ada
 Terapi : tablet fe dan asam folat
Trimester 2 :
Frekuensi : 1 kali
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe dan asam folat
Trimester 3 :
Frekuensi : 2 kali
Tempat : BPS
Oleh : Bidan
Keluhan : susah bab
Komplikasi : tidak ada
Terapi : tablet fe dan asam calk
8.)Riwayat Imunisasi TT
1. TT 1 usia kehamilan 16 minggu
2. TT 2 usia kehamilan 20 minggu
3. TT 3 blm dilakukan
4. TT 4 blm dilakukan
5. TT 5 blm dilakukan
9.) pergerakan janin selama 24 jam

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin 12 -14 kali dalam sehari

2. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : Baik/tidak
Kesadaran : Compos mentis/tidak
2. TTV
Tensi Darah: 110/90 mmHg HR : 125x/menit
Suhu : 36 ℃ RR : 20x/menit
3. BB : 58kg TB : 160 cm
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala : baik, tidak ada benjolan
Wajah : baik, tidak ada odema
Mata : simetris,konjungtiva tidak anemis
Hidung : baik, tidak ada sumbatan
Telinga : baik, simetris, tidak ada cairan atau kotoran
Mulut gigi : baik, tidak ada sariawan
Leher : baik, tidak ada benjolan
Ketiak : baik, tidak ada benjolan
Payudara : baik, simetris, tidak ada benjolan
Punggung : baik, tidak ada benjolan dan odema
Perut : baik, tidak odema.
Ekstremitas atas : baik, simetris,tidak odema.
Ekstremitas bawah : baik, simetris,tidak ada odema dan farises.
Palpasi leopold :
1. Leopold 1
TFU 2 jari bawah px, pada pundus teraba satu bagian bulat,lunak
2. leopold 2
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan
dan keras bagian kiri teraba kecil-kecil.
3. Leopold 3
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat dan keras
4. Leopold 4
Kedua tangan tidak bertemu ( sudah masuk panggul)
TFU : 32 cm
TBJ : (32-11)x155=215 gram
His : 4x/ 10 menit, selama 45 detik
Auskultasi djj : 148x/menit irama teratur kuat.
d. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin : 12 gm/dl
e. Pemeriksaan dalam
Indikasi : keluar air ketuban dan kencang –kencang teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
 Hasil : vulva uretra tenang, dinding vagina licin,porsio tidak
teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih,
presentasi kepala,UUK pada kepala di hodge 3.

3. ANALISA
Ny V umur 25 th G1P0A0Ah0 UK 39 minggu janin tunggal, hidup, intra
uteri dengan persalinan kalla II

4. PENATALAKSANAAN
1. Memberi tahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan saatnya untuk ibu bersalin.
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan
janin dengab posisi setengah duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga mendampingi saat ibu bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas saat
mengejan.
5. Menyiapkan partus set,APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi.
7. Memberi massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus
tangan dan perut ibu.
5. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil periksaan yang sudah memasuki masa
persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinan
3. Ibu ingin didampingi suami saat proses persalinan.
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas saat
proses persalinan.
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya.
6. Ibu sudah mengetahui bahwsa kebersihan itu dapat mencegah
infeksi.
7. Ibu sudah merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang.
 TINJAUAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KETRAMPILAN DASAR
KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER 1I
A. Pengkajian
Tanggal : 20 Mei 2020
Jam : 13.00 WIB
Tempat : Puskesmas Masmambang
No. Register : 8976454
1. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
IBU :
Nama : Ny. E
Umur : 22 Th
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Masmambang Kec.Talo Kab.Seluma
AYAH :
Nama : Tn. F
Umur : 25 Th
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Masmambang Kec.Talo Kab.Seluma.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa nyeri pada ulu hati dan sedikit pucat.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang :
Paisen mengatakan sekarang tidak menderita penyakit menular,
klien mengatakan terasa nyeri pada ulu hati.
b. Riwayat penyakit dahulu :
 Pasien mengatakan dahulu tidak menderita penyakit menular dan
juga tidak menderita penyakit menahun seperti asma, sesak nafas.
c. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menuar.
4) Riwayat Menstruasi
Menarch : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5 hari
Karakteristik : Cair
Banyaknya : 3x1 ganti pembalut
Keluhan : Tidak ada
5.)  Riwayat Perkawinan
Menikah Berapa kali : 1 kali
Usia menikah : 23 tahun
Lama Menikah : 11 bulan
Status : Sah
6.) Riwayat KB
Tidak ada
7.)Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT = 14 februari 2019 HPL = 21 november 2020
Ibu mengatakan hamil ketiga usia 5 bulan. Ini adalah kali ke2 ibu
memeriksa kehamilannya. Ibu mendapatkan imunisasi TT, ibu
merasakan pergerakan janin tepat setelah mengetahui bahwa ibu
hamil. Ibu telah mendapatkan tablet fe dan kalk dan diminum
rutin setiap hari, ibu juga mendapatkan penyuluhan tentang gizi
dan pola aktivitas selama hamil. Ibu mengatakan mual dan
muntah, cepat lelah, lemah, nafsu makan berkurang,dan sering
pusing.

2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 1. Keadaan umum : Baik/tidak
2. Kesadaran : Compos mentis/tidak
3. TTV
Tensi Darah : 110/90mmHg HR : 120x/menit
Suhu : 35,5 ℃ RR : 22x/menit
4. BB : 60 kg TB : 165cm
5. Pemeriksaan fisik
Kepala : baik, tidak ada benjolan
Wajah : baik, tidak ada odema
Mata : simetris,konjungtiva tidak anemis
Hidung : baik, tidak ada sumbatan
Telinga : baik, simetris, tidak ada cairan atau kotoran
Mulut gigi : baik, tidak ada sariawan
Leher : baik, tidak ada benjolan
Ketiak : baik, tidak ada benjolan
Payudara : baik, simetris, tidak ada benjolan
Punggung : baik, tidak ada benjolan dan odema
Perut : baik, tidak odema.
Ekstremitas atas : baik, simetris,tidak odema.
Ekstremitas bawah: baik, simetris,tidak ada odema dan farises
2. Pemeriksaan khusus
Tfu Mc Donald : 28 cm
DJJ + kuat, teratur 11-12-12 (136 x/menit), punctum maksimum 1 jari
kanan bawah pusat.
Palpasi :
1. L1 : TFU pertengahan pusat – px pada fundus teraba pada bagin
yang besar, lunak dan tidak melenting.
2. L2 : TFU Pada dinding perut sebelah kiri teraba bagian kecil janin.
3. L3 : TFU pada bagian terbawah teraba bagian yang bundar, keras
dan melenting. ( kepala belum masuk PAP ).
3. Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin : 12 gm/dl Status Emosional : Stabil
 3. ANALISA
Ny. N umur 22 tahun, G1P0A0H0 UK 20 Minggu kehamilan normal

4. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya
dalam keadaan.Menganjurkan ibu istirahat yang cukup dengan
tidur malam 7-8 jam, tidur siang 2-3 jam dengan posisi tidur
bantalnya ditinggikan agar sirkulasi udara baik dan tidak
melakukan aktivitas yang berat.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang gizi ibu hamil adalah
makan-makanan yang banyak mengandung karbohidrat (roti, nasi,
jagung, ubi, kentang), protein (telur, ikan, daging, tahu, tempe),
vitamin (sayur-sayuran segar, dan buah-buahan), mineral (air
putih, susu). Dan minum 8 gelas air putih perhari. Serta
membatasi makanan yang pedas, pewarna. Dan jika ibu merasa
mual-muntah, makan sedikit-sedikit tapi sering.
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu
hamil adalah keluarnya lendir darah dari vagina yang berlebihan,
sakit kepala yang berlebihan, dan nyeri perut bagian bawah.
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang ketidak nyamanan pada ibu
hamil Trimester 2 Serta memberitahu ibu, bahwa ketidak
nyamanan tersebut normal.
5. .Memberikan KIE kepada ibu tentang persiapan persalinan adalah
pendamping ibu saat persalinan, donor darah jika terjadi gawat
darurat, keuangan, dan perlengkapan bayi.
6. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
adalah keluarnya lendir darah dan kenceng-kenceng teratur.
7. Memberikan KIE kepada ibu tentang kunjungan ulang 2 minggu
lagi atau jika ibu ada keluhan, tanda bahaya, dan tanda-tanda
persalinan.
8. Memberikan ibu penkes untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati :
  Hindari makanan yang berminyak
 Hindari makanan yang berbumbu merangsang
 Sering makan makanan yang ringan
 Hindari kopi dan rokok
 Minum air putih 6-8 gelas perhari
 Kunyah permen karet

5. EVALUASI
1. . Ibu senang hasil pemeriksaan dalam keadaan normal
2. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
gizi ibu hamil dan berusaha untuk memenuhinya.
3.    Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
tanda-tanda bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu bisa
menjelaskan kembali.
4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang disampaikan bidan tentang
ketidak nyamanan pada ibu hamil, ditandai dengan ibu bisa
menjelaskan kembali.
5. Ibu mengrti dengan penjelasan yang disampaikan yaitu cara untuk
mengurangi rasa nyeri ulu hati.