LAPORAN KASUS

“MELAKUKAN PENGUKURAN TTV”

NAMA : Ceni Pratiwi

NPM : F0G020073

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Dara Himalaya, S.ST, M.keb ( )

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS BENGKULU
TAHUN AJARAN 2021
 TINJAUAN KASUS PRAKTIK KLINIK

KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN PEMERIKSAAN TTV

RSUD DKT BENGKULU

Tanggal : 01/06/2021 Tempat : RSUD DKT BENGKULU

Jam : 11.00 WIB No Register :

A. DATA SUBJEKTIF

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Riziq

Jenis kelamin : Laki- laki

Umur : 17 th

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Padang Harapan Nusa Raya

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Sartika

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40nth

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Padang Harapan Nusa Raya

3. KELUHAN UTAMA

Tn Riziq umur 17 th dengan keluhan pilek sudah 2 hari, demam 1 hari, dan
sariawan serta nyeri dibibir.

4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

 Tn Riziq mengatakan bahwa sebelumnya tidak perna menderita penyakit
apapun sebelumnya.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit

menular.

B. DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
TTV
a) TD : 120/80mmHg
b) Nadi : 100x/menit
c) Pernafasan : 20x/menit
d) Suhu : 36,9 C
2. Pemeriksaan fisik
a.Kepala
Distribusi Rambut : Merata
Kebersihan : Bersih
Warna : Hitam
Nyeri tekan : Tidak ada
b.Wajah
Bentuk : Simetris
Kelaianan : Tidak ada
Odema : Tidak ada
Warna : Tidak pucat
c.Mata
Sklera : Tidak An. Ikterik
Conjungtiva :Tidak An. Anemis
 Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
d.Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
e.Hidung
Bentuk : Simetris
Polip : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
f.Mulut
Mukosa bibir : lembab
Warna : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
Karies gigi : Tidak ada
g.Leher
Kelenjar tyroid : Tidak ada
Kelenjar Limpe : Tidak ada
Kelenjar carotis : Tidak ada
h.Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Odema : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
i.Genetalia
Pengeluaran : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
j.Ektremitas
Atas :
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kelengkapan jari : Lengkap
Kelaianan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Bawah :
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kelengkapan jari : Lengkap
Kelaianan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
C. ANALISA
Tn. Riziq 19 th dengan kesadaran compos mentis dan viral infection.
D. PENATALAKSANAAN
1. Imformen consent
2. Mencuci tangan 6 langkah
3. Menyiapkan alat secara argonomis
4. Memakai handscoon
5. Melakukan pemeriksaan TD
Evaluasi : 120/80 mmHg
6. Melakukan pemeriksaan nadi
Evaluasi : 100X/ menit
7. Melakukan pemeriksaan pernafasan
Evaluasi : 20X/ menit
8. Melakukan pemeriksaan suhu tubuh
Evaluasi : 36,7 C
9. Memberikan penkes pada pasien tentang makan makanan yang bergizi
seimbang atau makanan yang disediakan dirumah sakit, mengkonsumsi
makanan yang menggandung vit C, minum air putih 8/12 gls perhari.
Evaluasi : pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mau
mengikuti saran yang diberikan.
 TINJAUAN KASUSPRAKTIK

KLINIK KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN

MOBOLISASI

Tanggal : Tempat :
Jam : No. Register :
A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
2. DENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Hubungan dengan pasien :
3. KELUHAN UTAMA
Ny. Ceni umur 45 tahun dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kiri
mengalami kelemahan dan tidak dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk
melakukan aktifitas.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Ny. Ceni mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah mengalami hipertensi
sejak usia 40 tahun.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular.
B. DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
TTV
a) TD : 160/100 mmHg
b) Nadi : 120x/menit
c) Pernafasan : 25x/menit
d) Suhu : 37,9C
2. Pemeriksaan fisik
a.Kepala
Distribusi Rambut : Merata
Kebersihan : Bersih
Warna : Putih (beruban)
Nyeri tekan : Tidak ada
b.Wajah
Bentuk : Simetris
Kelaianan : Tidak ada
Odema : Tidak ada
Warna : Tidak pucat
c.Mata
Sklera : An. Ikterik (kekuningan)
Conjungtiva : An. Anemis
Bentuk : Simetris
Kelainan : Tidak ada
d.Telinga
 Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
e.Hidung
Bentuk : Simetris
Polip : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
f.Mulut
Mukosa bibir : lembab
Warna : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
Karies gigi : Tidak ada
g.Leher
Kelenjar tyroid : Tidak ada
Kelenjar Limpe : Tidak ada
Kelenjar carotis : Tidak ada
h.Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Odema : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
i.Genetalia
Pengeluaran : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
j.Ektremitas
Atas :
Bentuk : Simetris
 Nyeri tekan : Tidak ada
Kelengkapan jari : Lengkap
Kelaianan : Tangan kiri sulit digerakkan
Kebersihan : Bersih
Bawah :
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kelengkapan jari : Lengkap
Kelaianan : Kaki kiri sulit digerakkan
Kebersihan : Bersih
C. ANALISA
Ny. Ceni umur 45 tahun k/u lemas kesadaran compos mentis dengan
kerusakan neuromuscular pada tungkai sebelah kiri dan tangan sebelah kiri.
D. PENATALAKSANAAN
1.Mengganti laken, untuk memberikan kesan rapi pada tidur pasien, mengurangi
resiko infeksi,menjaga kebersihan pasien.
2.Melakukan pemeriksaan TTV untuk mengetahui tekanan darah, nadi, pernafasan
pada pasien untuk mengetahui ada kelainan atau tidak.
3.Mengganti cairan infus RL 20 tts/menit.
4.Pemasangan oksigen, untuk membantu sistem pernafasan pasien.
5.Pemberian makanan cair melalaui NGT, untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
6.Oral hygiene, untuk menyegarkan mulut, membersihkan mulut dari sisa kotoran
pada gigi, gusi, dan lidah.
7.Pemasangan kateter, untuk membantu mengosongkan kandung kemih sebab
pasien tidak mampu untuk buang air kecil sendiri denga normal.
8.Melakukan mobilitas fisik, yaitu mengkaji tingkat mobilisasi dengan tingkatan
0-4 secara berkala,mengkaji kemampuan fungsional sendi, dukung dan
mengajarkan latihan ROM aktif dan pasif, mengaatur posisi pasien dengan
postur tubuh yang benar dan mengajarkan klien untuk mengubah posisi setiap 2
jam sekali.
9.Dokumentasi.