BADAN AKREDITASI NASIONA

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PERINGKAT A

PROGRAM DIPLO
Nama Program Studi :
Peringkat Akreditasi PS :
Nomor SK BAN-PT :
Nama Unit Pengelola :
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat :

Kota/Kabupaten :
Nomor Telepon :
E-mail :
Website :
TS *) : /

ban-pt v20210323
ITASI NASIONAL - PERGURUAN TINGGI
I PERINGKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI (PEPA-PS)
ROGRAM DIPLOMA TIGA

Kode Pos :

*)
TS = Tahun akademik penuh terakhir saat pengajuan usulan akreditasi

Nama Pengusul :
Tanggal : 28-Aug-21
S)
DAFTAR TABEL - DATA KINERJA

No Nomor dan Judul Tabel Nama Sheet

Tabel Daftar Program Studi di Unit Pengelola Program Studi PS

1 Tabel 1.a.1) Kerjasama Pendidikan 1a1
2 Tabel 1.a.2) Kerjasama Penelitian 1a2
3 Tabel 1.a.3) Kerjasama Pengabdian kepada Masyarakat 1a3
4 Tabel 2 Mahasiswa 2
5 Tabel 3.a.1) Dosen Tetap 3a1
6 Tabel 3.a.2) Dosen Pembimbing Utama Tugas Akhir 3a2
7 Tabel 3.a.3) Ekuivalen Waktu Mengajar Penuh (EWMP) 3a3
8 Tabel 3.a.4) Dosen Tidak Tetap 3a4
9 Tabel 3.a.5) Dosen Industri/Praktisi 3a5
10 Tabel 3.b.1) Penelitian DTPS 3b1
11 Tabel 3.b.2) PkM DTPS 3b2
12 Tabel 3.b.3) Publikasi Ilmiah DTPS 3b3
13 Tabel 3.b.4) Produk/Jasa DTPS yang Diadopsi oleh Industri/Masyarakat 3b4

14 Tabel 3.b.5) Luaran Penelitian/PkM Lainnya - HKI (Paten, Paten 3b5-1

Sederhana)

15 Tabel 3.b.5) Luaran Penelitian/PkM Lainnya - HKI (Hak Cipta, Desain 3b5-2
Produk Industri, dll.)

16 Tabel 3.b.5) Luaran Penelitian/PkM Lainnya - Teknologi Tepat Guna, 3b5-3

Produk, Karya Seni, Rekayasa Sosial

17 Tabel 3.b.5) Luaran Penelitian/PkM Lainnya - Buku ber-ISBN, Book 3b5-4

Chapter
18 Tabel 4 Penggunaan Dana 4
19 Tabel 5.a Kurikulum, Capaian Pembelajaran, dan Rencana 5a
Pembelajaran
20 Tabel 5.b Integrasi Kegiatan Penelitian/PkM dalam Pembelajaran 5b
21 Tabel 5.c Kepuasan Mahasiswa 5c
22 Tabel 7 PkM DTPS yang Melibatkan Mahasiswa 7
23 Tabel 8.a IPK Lulusan 8a
24 Tabel 8.b.1) Prestasi Akademik Mahasiswa 8b1
25 Tabel 8.b.2) Prestasi Non-akademik Mahasiswa 8b2
26 Tabel 8.c Kohort Lulusan Program Studi 8c
27 Tabel 8.d.1) Waktu Tunggu 8d1
28 Tabel 8.d.2) Kesesuaian Bidang Kerja 8d2
29 Tabel 8.e.1) Tempat Kerja Lulusan 8e1
30 Tabel Referensi 8.e.2) Ref 8e2
31 Tabel 8.e.2) Kepuasan Pengguna 8e2
Tabel Daftar Program Studi di Unit Pengelola Program Studi (UPPS)

Nama Akreditasi Program Studi

No Jenis Program
Program Studi
Status/ Peringkat No. dan Tgl. SK
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...
m Studi Jumlah
Mahasiswa
Tgl. Kadaluarsa saat TS
6 7
Tabel 1.a.1) Kerjasama Pendidikan

Tingkat *)
No. Lembaga Mitra Judul Kegiatan Kerjasama
Interna- Wilayah/
Nasional
sional Lokal
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
 <<< Daftar Tabel

Tahun
Manfaat bagi PS yang Waktu dan Berakhirnya
Bukti Kerjasama
Diakreditasi Durasi Kerjasama
(YYYY)
7 8 9 10
Tabel 1.a.2) Kerjasama Penelitian

Tingkat *)
No. Lembaga Mitra Judul Kegiatan Kerjasama
Interna- Wilayah/
Nasional
sional Lokal
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
 <<< Daftar Tabel

Tahun
Manfaat bagi PS yang Waktu dan Berakhirnya
Bukti Kerjasama
Diakreditasi Durasi Kerjasama
(YYYY)
7 8 9 10
Tabel 1.a.3) Kerjasama Pengabdian kepada Masyarakat

Tingkat *)
No. Lembaga Mitra Judul Kegiatan Kerjasama
Interna- Wilayah/
Nasional
sional Lokal
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
 <<< Daftar Tabel

Tahun
Manfaat bagi PS yang Waktu dan Berakhirnya
Bukti Kerjasama
Diakreditasi Durasi Kerjasama
(YYYY)
7 8 9 10
Tabel 2 Mahasiswa <<< Daftar Tabel

Tahun Jumlah Mahasiswa Baru Jumlah Jumlah

No Akademik Semester Mahasiswa Lulusan
Reguler Transfer Aktif
1 2 3 4 5 6 7
Gasal
1 TS-2
Genap
Gasal
2 TS-1
Genap
Gasal
3 TS
Genap
Tabel 3.a.1) Dosen Tetap

Pendidikan Pasca Sarjana

Mata Kuliah Bobot
Jabatan yang Diampu Magister/
No. Nama Dosen Tetap NIDN/NIDK Gelar Akademik pada PS yang Kredit Magister
Diakreditasi (sks) Terapan/
Spesialis
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
…
 <<< Daftar Tabel

Pendidikan Pasca Sarjana

Kesesuaian
Doktor/ Sertifikat dengan
Doktor Bidang Keahlian Kompetensi/ Kompetensi Inti
Terapan/ Profesi/ PS
Subpesialis Industri
9 10 11 12
Tabel 3.a.2) Dosen Pembimbing Utama Tugas Akhir

Jumlah Mahasiswa yang Dibimbing

No. Nama DTPS pada PS yang Diakreditasi pada PS Lain di PT

TS-2 TS-1 TS Rata-rata TS-2 TS-1 TS Rata-rata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
… #DIV/0! #DIV/0!
 <<< Daftar Tabel

Rata-rata Jumlah
Bimbingan di
semua Program/
Semester

11
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Tabel 3.a.3) Ekuivalen Waktu Mengajar Penuh (EWMP)

Ekuivalen Waktu Mengajar Penuh (EWMP) pada saat TS dalam satuan kredit
semester (sks)
Pendidikan: Pembelajaran dan
No. Nama DTPS Pembimbingan
Penelitian PkM
PS yang PS Lain di PS Lain di
Diakreditasi dalam PT luar PT
1 2 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
 <<< Daftar Tabel

TS dalam satuan kredit

Rata-rata
Tugas Jumlah per
Tambahan (sks) Semester
dan/atau (sks)
Penunjang

9 10 11
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Tabel 3.a.4) Dosen Tidak Tetap

No. Nama Dosen Tidak Tetap NIDN/NIDK Gelar Jabatan Mata Kuliah Bobot Kredit
Akademik yang Diampu (sks)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
 <<< Daftar Tabel

Kesesuaian
Pendidikan Pasca Bidang Keahlian Bidang Keahlian
dengan Mata
Sarjana Kuliah yang
Diampu

8 9 10
Tabel 3.a.5) Dosen Industri/Praktisi

Sertifikat
Perusahaan/ Pendidikan Bidang Profesi/ Mata Kuliah
No. Nama Dosen Industri/Praktisi Industri Tertinggi Keahlian Kompetensi/ yang Diampu
Industri
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
 <<< Daftar Tabel

Bobot Kredit
(sks)

8
Tabel 3.b.1) Penelitian DTPS <<< Daftar Tabel

Jumlah Judul Penelitian

No. Sumber Pembiayaan Jumlah
TS-2 TS-1 TS
1 2 3 4 5 6

1 a) Perguruan tinggi 0
b) Mandiri
2 Lembaga dalam negeri (diluar PT) 0
3 Lembaga luar negeri 0
Jumlah 0 0 0 0
Tabel 3.b.2) Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) DTPS <<< Daftar Tabel

Jumlah Judul PkM

No. Sumber Pembiayaan Jumlah
TS-2 TS-1 TS
1 2 3 4 5 6

1 a) Perguruan tinggi 0
b) Mandiri
2 Lembaga dalam negeri (diluar PT) 0
3 Lembaga luar negeri 0
Jumlah 0 0 0 0
Tabel 3.b.3) Publikasi Ilmiah DTPS

Jumlah Judul
No. Jenis Publikasi Jumlah
TS-2 TS-1 TS
1 2 3 4 5 6
1 Jurnal nasional tidak terakreditasi 0
2 Jurnal nasional terakreditasi 0
3 Jurnal internasional 0
4 Jurnal internasional bereputasi 0
5 Seminar wilayah/lokal/perguruan tinggi 0
6 Seminar nasional 0
7 Seminar internasional 0

8 Pagelaran/pameran/presentasi dalam forum di 0

tingkat wilayah
Pagelaran/pameran/presentasi dalam forum di
9 tingkat nasional 0

Pagelaran/pameran/presentasi dalam forum di

10 0
tingkat internasional
Jumlah 0 0 0 0
<<< Daftar Tabel
Tabel 3.b.5) Produk/Jasa DTPS yang Diadopsi oleh Industri/Masyarakat

Tingkat Tahun
No. Judul Produk/Jasa Deskripsi Produk/Jasa Kesiapterapan
Teknologi [YYYY]

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
…
 <<< Daftar Tabel

Nama Dosen Tetap

6
Tabel 3.b.6) Bagian I - HKI (Paten, Paten Sederhana) <<< Daftar Tabel

No Luaran Penelitian/PkM Tahun Keterangan

(Format: YYYY)
1 2 3 4
I HKI: a) Paten, b) Paten Sederhana
1
2
3
4
5
…
Tabel 3.b.6) Bagian 2 - HKI (Hak Cipta, Desain Produk Industri, dll.) <<< Daftar Tabel

No Luaran Penelitian/PkM Tahun Keterangan

(Format: YYYY)
1 2 3 4
II HKI: a) Hak Cipta, b) Desain Produk Industri, c) Perlindungan Varietas Tanaman (Sertifikat
Perlindungan Varietas Tanaman, Sertifikat Pelepasan Varietas, Sertifikat Pendaftaran
Varietas), d) Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu, e) dll.)

1
2
3
4
5
…
Tabel 3.b.6) Bagian 3 - Teknologi Tepat Guna, Produk, Karya Seni, Rekayasa Sosial <<< Daftar Tabel

No Luaran Penelitian/PkM Tahun Keterangan

(Format: YYYY)

1 2 3 4
III Teknologi Tepat Guna, Produk (Produk Terstandarisasi, Produk Tersertifikasi), Karya Seni,
Rekayasa Sosial
1
2
3
4
5
…
Tabel 3.b.6) Bagian-4 - Buku Ber-ISBN, Book Chapter <<< Daftar Tabel

No Luaran Penelitian/PkM Tahun Keterangan

(Format: YYYY)
1 2 3 4
IV Buku ber-ISBN, Book Chapter
1
2
3
4
5
…
Tabel 4 Penggunaan Dana

Unit Pengelola Program Studi

No. Jenis Penggunaan (Rupiah)
TS-2 TS-1 TS Rata-rata
1 2 3 4 5 6
1 Biaya Operasional Pendidikan
a. Biaya Dosen (Gaji, Honor) #DIV/0!

b. Biaya Tenaga Kependidikan (Gaji, Honor) #DIV/0!

c. Biaya Operasional Pembelajaran (Bahan #DIV/0!

dan Peralatan Habis Pakai)

d. Biaya Operasional Tidak Langsung (Listrik,

Gas, Air, Pemeliharaan Gedung,
Pemeliharaan Sarana, Uang Lembur, #DIV/0!
Telekomunikasi, Konsumsi, Transport Lokal,
Pajak, Asuransi, dll.)

Biaya operasional kemahasiswaan

2 #DIV/0!
(penalaran, minat, bakat, dan kesejahteraan).

Jumlah 0 0 0 0
3 Biaya Penelitian #DIV/0!
4 Biaya PkM #DIV/0!
Jumlah 0 0 0 0
5 Biaya Investasi SDM #DIV/0!
6 Biaya Investasi Sarana #DIV/0!
7 Biaya Investasi Prasarana #DIV/0!
Jumlah 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0
 <<< Daftar Tabel

Program Studi
(Rupiah)
TS-2 TS-1 TS Rata-rata
3 4 5 6

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 0 0 0
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0
0 0 0 0
Tabel 5.a Kurikulum, Capaian Pembelajaran, dan Rencana Pembelajaran

Bobot Kredit (sks)

Mata
Kode Nama Kuliah Praktikum/ Penelitian
No. Semester Mata Mata Kuliah/ Praktik/ /Perancan Pengabdian
Kuliah Kuliah Kompeten Responsi/ Seminar kepada
si Tutorial Praktik gan/Penge Masyarakat
Lapangan mbangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...
 <<< Daftar Tabel

Capaian Pembelajaran
Dokumen
Konversi Rencana Unit
Kredit ke Pengeta- Keterampil Keterampil Pembela- Penyeleng-
Jam Sikap gara
huan an Umum an Khusus jaran

11 12 13 14 15 16 17
Tabel 5.b Integrasi Kegiatan Penelitian/PkM dalam Pembelajaran

Tahun
No. Judul Penelitian/PkM Nama Dosen Mata Kuliah Bentuk Integrasi (YYYY)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
…
<<< Daftar Tabel
Tabel 5.c Kepuasan Mahasiswa

Tingkat Kepuasan Mahasiswa

(%)
No. Aspek yang Diukur
Sangat Baik Baik Cukup Kurang

1 2 3 4 5 6

Keandalan (reliability): kemampuan dosen,

1 tenaga kependidikan, dan pengelola dalam
memberikan pelayanan.

Daya tanggap (responsiveness): kemauan dari

dosen, tenaga kependidikan, dan pengelola
2
dalam membantu mahasiswa dan memberikan
jasa dengan cepat.

Kepastian (assurance): kemampuan dosen,

tenaga kependidikan, dan pengelola untuk
3 memberi keyakinan kepada mahasiswa bahwa
pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan
ketentuan.

Empati (empathy): kesediaan/kepedulian dosen,

4 tenaga kependidikan, dan pengelola untuk
memberi perhatian kepada mahasiswa.

Tangible: penilaian mahasiswa terhadap

5 kecukupan, aksesibitas, kualitas sarana dan
prasarana.
Jumlah 0.00 0.00 0.00 0.00
 <<< Daftar Tabel

Rencana Tindak Lanjut oleh

UPPS/PS

7
Tabel 7 PkM DTPS yang Melibatkan Mahasiswa

Tema PkM sesuai Tahun

No. Nama Dosen Roadmap Nama Mahasiswa Judul Kegiatan (YYYY)

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
…
<<< Daftar Tabel
Tabel 8.a IPK Lulusan <<< Daftar Tabel

Jumlah Indeks Prestasi Kumulatif

No. Tahun Lulus
Lulusan Min. Rata-rata Maks
1 2 3 4 5 6
1 TS-2
2 TS-1
3 TS
Tabel 8.b.1) Prestasi Akademik Mahasiswa

Tingkat
Tahun Perolehan
No. Nama Kegiatan (YYYY) Lokal/ Nasio-nal Interna-
Wilayah sional
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
…
 <<< Daftar Tabel

Prestasi yang Dicapai

7
Tabel 8.b.2) Prestasi Nonakademik Mahasiswa

Tingkat
Tahun Perolehan
No. Nama Kegiatan (YYYY) Lokal/ Nasio-nal Interna-
Wilayah sional
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
…
 <<< Daftar Tabel

Prestasi yang Dicapai

7
Tabel 8.c Kohort Lulusan Program Studi

Jumlah Jumlah Lulusan yang lulus pada Jumlah

Tahun Masuk Mahasiswa Lulusan s.d.
Diterima akhir TS-4 akhir TS-3 akhir TS-2 akhir TS-1 Akhir TS akhir TS
1 2 3 4 5 6 7 8
TS-4
TS-3
TS-2
 <<< Daftar Tabel

Rata-rata
Masa Studi

9
Tabel 8.d.1) Waktu Tunggu

Jumlah Lulusan Terlacak dengan Waktu Tunggu

Tahun Jumlah Lulusan Mendapatkan Pekerjaan
Lulus Jumlah Lulusan yang Terlacak
WT < 3 bulan 3 bulan ≤ WT ≤ 6 WT > 6 bulan
bulan
1 2 3 5 6 7
TS-4
TS-3
TS-2
<<< Daftar Tabel
Tabel 8.d.2) Kesesuaian Bidang Kerja Lulusan <<< Daftar Tabel

Jumlah lulusan Terlacak dengan Tingkat Keseuaian

Tahun Jumlah Lulusan Bidang Kerja
Lulus Jumlah Lulusan yang Terlacak
Rendah Sedang Tinggi
1 2 3 4 5 6
TS-4
TS-3
TS-2
Tabel 8.e.1) Tempat Kerja Lulusan

Jumlah Lulusan Terlacak yang Bekerja Berdasarkan Tingkat/Ukuran

Tempat Kerja/Berwirausaha
Tahun Jumlah Lulusan
Lulus Jumlah Lulusan yang Terlacak
Lokal/ Wilayah/
Berwirausaha tidak Nasional/ Multinasiona/
Berizin Berwirausaha Berizin Internasional

1 2 3 4 5 6
TS-4
TS-3
TS-2
<<< Daftar Tabel
Tabel Referensi untuk Tabel 8.e.2) Kepuasan Pengguna <<< Daftar Tabel

Tahun Lulus Jumlah Lulusan Jumlah Lulusan yang

Dinilai oleh Pengguna

1 2 3
TS-4
TS-3
TS-2
Jumlah 0 0
Tabel 8.e.2) Kepuasan Pengguna

Tingkat Kepuasan Pengguna

No Jenis Kemampuan (%)
Sangat Baik Baik Cukup Kurang
1 2 3 4 5 6
1 Etika
Keahlian pada bidang ilmu
2 (kompetensi utama)
3 Kemampuan berbahasa asing
4 Penggunaan teknologi informasi
5 Kemampuan berkomunikasi
6 Kerjasama
7 Pengembangan diri
Jumlah 0.00 0.00 0.00 0.00
 <<< Daftar Tabel

Rencana Tindak Lanjut

oleh UPPS/PS