Lampiran 15 (Kepala Desa/Lurah)

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No.Hp/WA :
Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
menyatakan bersedia menerima mahasiswa Universitas Negeri Medan
Nama :

NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas :
melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun 2021 selama
masa pandemi Covid-19 dan new normal yang menurut penilaian mahasiswa
dimungkinkan sebagai tempat melaksanakan KKN pada masa pandemi Covid-19
dan new normal.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, 2021
Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah

Ttd dan Cap

……………………………...
Lampiran 16 (Mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MAHASISWA MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Evy Silvia Sari
NIM : 4181141015
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Biologi/Biologi
Fakultas : FMIPA
menyatakan bersedia menjadi peserta dan mengikuti mata kuliah Kuliah Kerja
Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas Negeri
Medan 2021 pada masa pandemi Covid-19 dan new normal dengan mengikuti
aturan yang berlaku dan protokol kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Tegal Sari, 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000

Evy Silvia Sari

NIM.4181141015
Lampiran 17 (Orang Tua/Wali)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : Jurian
Alamat : Tegal Sari
No.Hp/WA : 081264706853
Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

Nama : Evy Silvia Sari

NIM : 4181141015
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Biologi/Biologi
Fakultas : FMIPA
menyatakan menyetujui anak tersebut di atas untuk mengikuti mata kuliah Kuliah
Kerja Nyata pada program Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Universitas
Negeri Medan 2021 pada masa pandemi Covid-19 dan new normal.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tegal Sari, 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000

Jurian
Lampiran 18 (Mahasiswa)

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA MENGIKUTI PROTOKOL

KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Evy Silvia Sari
NIM : 4181141015
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Biologi/Biologi
Fakultas : FMIPA
Menyatakan bersedia mengikuti anjuran pemerintah mengenai protokol
kesehatan yang tertuang dalam Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona
Virus Disease (Covid-19) yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pencegahan
Dan Pengendalian Penyakit Per Maret 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Tegal Sari, 2021

Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000

Evy Silvia Sari

NIM.4181141015.

Link Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Corona Virus Disease (Covid-19)

dapat diunduh disini https://perdhaki.org/wp-content/uploads/2020/03/REV-
04_Pedoman_P2_COVID-19_-27-Maret2020_Tanpa-TTD.pdf
Lampiran 19 (Kepala Desa/Lurah)

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No.Hp/WA :
Kepala Desa/Lurah :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
menyatakan tidak bersedia menerima mahasiswa Universitas Negeri Medan
Nama :

NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas :
di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun 2021 selama masa pandemi
Covid-19 dan new normal, dikarenakan wilayah yang saya pimpin termasuk
wilayah Zona Merah dan juga mengantisipasi penyebaran Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, 2021
Yang membuat pernyataan,
Lurah/Kepala Desa

Ttd dan cap

…………………………………
LAMPIRAN 20 (KEPALA DESA)
SURAT KETERANGAN TINGGAL DAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ikhwan Yunus Harahap
No.Hp/WA : 0821-1408-3544
Kepala Desa/Lurah : Aek Sabaon
Kecamatan/Kabupaten : Marancar/Tapanuli Selatan
Provinsi : Sumatera Utara
menyatakan bahwa mahasiswa Universitas Negeri Medan
Nama : Evy Silvia Sari
NIM : 4181141015
Program Studi/Jurusan : Pendidikan Biologi/ Biologi
Fakultas : Matematika dan ilmu pengetahuan alam
merupakan anak/keluarga dari
Nama Orang Tua/Wali : Jurian
Alamat : Tegal Sari
No.Hp/WA : 081264706853

Adalah benar tinggal dan berdomisili bersama dengan orang tua/Wali di

desa/kelurahan yang saya pimpin dan bersedia menerima mahasiswa tersebut
untuk melaksanakan KKN tahun 2021 pada masa pandemi Covid-19 dan new
normal.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Aek Sabaon, 2021
Yang membuat pernyataan,
Lurah/Kepala Desa
Ttd dan cap

Ikhwan Yunus Harahap

LAMPIRAN 21 (MAHASISWA)

Nama Kepala Desa/Fungsionaris Desa dan nomor rekening

No Nama Kepala Nama Bank Nomor Rekening

Desa/Fungsionaris Desa