SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari mahasiswa dibawah ini, menerangkan dengan
sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali : memed media

Tempat/ Tanggal Lahir : sukabumi, 18 mei 1972

No. KTP : 3202321805720001

Pekerjaan : buruh

No. Handphone/Tlp : +62815-4648-1154

Jumlah Anak :2

Alamat Lengkap : kp parungseah kidul rt 03 rw 05

...

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Mahasiswa : imelda nadya tiara wati

Tempat/ Tanggal Lahir : sukabumi, 20 maret 2001

No HP dan WA : 085745878805

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp. 750.000,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi berupa pembatalan
Beasiswa GYA.

Sukabumi, 28 Oktober2020

Orang Tua/Wali Mahasiswa

(Imelda nadya tiara wati)