Ditetapkan di : Simpenan
Pada tanggal : 18 Juli 2005
Tembusan Yth :
1. Kandepag Kabupaten Sukabumi ________________________
2. Kepala Dinas Kabupaten Sukabumi
3. Ketua PGRI Kabupaten Sukabumi
4. Kepala Dinas Kecamatan Simpenan
5. Ketua PGRI Kecamatan Simpenan
6. Arsip