SURVEI INDIKATO

MUTU RS
RSU KAMBANG JAMBI

LAMPIRAN I
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN (SURVEILAN) INDIKATOR MUTU RS
AREA INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

RUANGAN : ICU
BULAN : Maret 2019

JUMLAH DALAM TANGGAL KET

No. Besaran /Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Pasien miocard infark akut yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menerima aspirin kurang dari 24 jam
setelah tiba di RS
Semua pasien infark miocard akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jambi, …………………….

Tanda Tangan : …………………..

LAMPIRAN II
SENSUS HARIAN
 SURVEI INDIKATO
MUTU RS
RSU KAMBANG JAMBI
PEMANTAUAN (SURVEILAN) INDIKATOR MUTU RS
AREA INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

RUANGAN : ICU
BULAN : Maret 2019

JUMLAH DALAM TANGGAL KET

No. Besaran /Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Pasien gagal jantung (perokok) 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

yang menerima konseling selama

dirawat di rumah sakit
Semua pasien gagal jantung dengan 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
riwayat merokok aktif

Jambi, …………………….

Tanda Tangan : …………………..

LAMPIRAN III
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN (SURVEILAN) INDIKATOR MUTU RS
 SURVEI INDIKATO
MUTU RS
RSU KAMBANG JAMBI
AREA INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

RUANGAN : ICU
BULAN : Maret 2019

JUMLAH DALAM TANGGAL KET

No. Besaran /Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Pasien yang diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
edukasimengenai stroke
selamadirawat di RS.
Jumlahpasien stroke yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0
dirawatInap

Jambi, …………………….

Tanda Tangan : …………………..

LAMPIRAN IV
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN (SURVEILAN) INDIKATOR MUTU RS
AREA INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE
 SURVEI INDIKATO
MUTU RS
RSU KAMBANG JAMBI

RUANGAN : ICU
BULAN : Maret 2019

JUMLAH DALAM TANGGAL KET

No. Besaran /Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Pasien anak dengan asma yang di 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
beri koartikosteroid selama dirawat
dirumah sakit
Jumlah pasien anak dengan asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang dirawat di rumah sakit

Jambi, …………………….

Tanda Tangan : …………………..

LAMPIRAN V
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN (SURVEILAN) INDIKATOR MUTU RS
AREA INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE
 SURVEI INDIKATO
MUTU RS
RSU KAMBANG JAMBI
RUANGAN : ICU
BULAN : Maret 2019

JUMLAH DALAM TANGGAL KET

No. Besaran /Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5. Pemberianedukasiberhentimerokok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
padapasiendewasaperokok yang
dirawatkarena pneumonia
Jumlahpasien yang dirawatdengan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1
diagnose pneumonia

Jambi, …………………….

Tanda Tangan : …………………..