ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DA DENGAN TETRALOGI OF
FALLOT DI RUANG PERAWATAN ANAK

Laporan in disusun untuk memenuhi

Tugas stase Keperawatan Anak

OLEH :

NURMALA
14420211020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2021/2022
A. Pengkajian Ruang Perawatan Anak
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama/Nama Panggilan : An. “Da”
Tanggal Lahir/Usia : 10 November 2018
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tgl Masuk : 11 Februari 2021
Tgl Pengkajian : 15 Februari 2021
Diagnosa Medik : Tetralogy Of Fallot
b. Identitas Orang Tua
1) Ayah 2) Ibu
Nama : Tn. D Nama : Ny N
Usia : 30 Tahun Usia : 28 Tahun
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Makassar Alamat : Makassar
c. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1. An “T” 5 Tahun Kakak Kandung Sehat
2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang :
a) Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan anaknya
mengalami sesak nafas sejak ±2 hari SMRS.
b) Keluhan Tambahan : Ibu klien mengatakan ketika menangis
Bibir dan ujung jari berwarna biru terutama bila anak menangis
atau beraktivitas berlebih.
2) Prenatal Care
a) Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
b) Keluhan selama hamil : Ngidam, muntah-muntah, flu dan demam
c) Perawatan selama hamil : Vulva Hygiene dan payudara
d) Riwayat minum obat : Ibu anak pernah mengkonsumsi obat anti
mual, dan obat demam
e) Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
f) Imunisasi TT (1) kali
3) Natal :
a) Tempat melahirkan : Ibu klien mengatakan dirinya melahirkan di
Rumah Sakit
b) Lama dan jenis persalinan : selama kurang lebih 1 jam dan
persalinan pervaginam
c) Penolong persalinan : dokter dan bidan
d) Cara untuk memudahkan persalinan : diberikan drips obat
perangsang
e) Komplikasi waktu lahir : terjadi robek perineum
4) Post natal :
a) Kondisi bayi : BB lahir (2.700) gram, PB (49) cm, LK (33) cm
b) Ibu klien mengatakan seiring bertambahnya usia kadang anak
mengalami kebiruan ketika menangis keras dan beraktivitas
berlebih, kelelagan, problem menyusui, BB anak tidak stabil dan
sedikit progress:
(1) Penyakit yang pernah dialami : Batuk berulang kali, demam
dan diare
(2) Kecelakaan yang dialami : Tidak pernah
(3) Ibu klien mengatakan anak tidak memiliki alergi makanan
(4) Ibu klien mengatakan anak pernah mengkonsumsi obat
demam, batuk dan diare
 (5) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Ibu klien
mengatakan anak mengalami pertumbuhan dan perkembangan
yang menurutnya lambat dibandingkan dengan kakaknya.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga :
1) Penyakit anggota keluarga : Ibu klien mengatakan dirinya pernah
mengalami sesak nafas dan bintik merah pada badan sebelum hamil
2) Genogram : Tiga generasi

30 28
9
K
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Garis pernikahan
: Garis keturunan

K : Klien / pasien

c. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Reaksi Setelah
 Pemberian Pemberian
1 Hepatitis 0 Bulan Tidak ada
2 BCG 1 Bulan Demam
3 DPT (I,II,III)* 2, 3 dan 4 Bulan DPT I Demam,
DPT II Tidak Demam
DPT III Demam
4 Polio (I,II,III,IV)** 1, 2, 3, 4 Bulan Polio 1, 2 dan 4 Demam
Polio 3 Tidak Demam
5 Campak 9 Bulan Tidak ada
6 MMR - -
Keterangan :
 Jelaskan tiap-tiap pemberian (I,II,III)
Imunisasi DPT merupakan imunisasi yang digunakan untuk
mencegah terjadinya penyakit diphteri. Frekuensi pemberian
imunisasi DPT adalah 3 kali. Waktu pemberian imunisasi DPT antara
umur 2-11 bulan dengan interval 4 minggu. Cara pemberian imunisasi
DPT melalui intramuskular. Dan efek samping pada imunisasi DPT
mempunyai efek ringan (pembengkakan dan nyeri pada tempat
penyuntikan, demam) serta efek berat (dapat terjadi menangis hebat
kesakitan ±4 jam, kesadaran menurun, terjadi kejang dan syok).
 Jelaskan tiap-tiap pemberian (I,II,III,IV)
Imunisasi polio merupakan imunisasi yang digunakan untuk
mencegah terjadinya penyakit poliomyelitis yang dapat menyebabkan
kelumpuhan pada anak. Frekuensi pemberian imunisasi polio adalah 4
kali. Waktu pemberian imunisasi polio pada umur 0-11 bulan dengan
interval 4 minggu. Cara pemberian imunisasi polio yaitu melalui oral.
d. Riwayat Tumbuh Kembang berikut :
1) Pertumbuhan Fisik
a) Berat badan : Sebelum Sakit = 9 Kg, Saat dikaji= 8 Kg
b) Tinggi badan : 72 cm
c) Waktu tumbuh gigi : 9 bulan, Tanggal gigi : Belum
 2) Perkembangan Tiap Tahap :
Usia anak saat :
a) Berguling : 4 Bulan
b) Duduk : 8 Bulan
c) Merangkak : Belum (anak merayap)
d) Berdiri : 11 Bulan (masih di bantu)
e) Berjalan : Belum
f) Senyum kepada orang lain pertama kali : Ibu klien mengatakan
lupa
3) Bicara pertama kali : Belum
4) Berpakaian tanpa bantuan : Belum
e. Riwayat Nutrisi :
1) Pemberian ASI
a) Pertama kali disusui : Setelah Lahir
b) Cara Pemberian : Setiap Kali Menangis
c) Lama Pemberian : 8 Bulan
2) Pemberian susu formula :
a) Alasan pemberian : usia 1 Bulan, karena tidak ada
perubahan berat badan yang signifikan dari BBL
b) Jumlah pemberian : Tidak menentu
c) Cara pemberian : Dengan dot
3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0-4 Bulam ASI, Sufor ASI : 8 Bulan
2. 4-6 Bulan ASI, Sufor ASI : 8 Bulan
3. 6-12 Bulan ASI, Sufor, MPASI ASI : 8 Bulan
4. Saat ini Sufor, MPASI Sampai sekarang
f. Riwayat Psikososial :
1) Anak tinggal di rumah bersama orang tua dan saudaranya
 2) Lingkungan rumah berada di setengah kota
3) Rumah keluarga dekat sekolah, tidak terdapat tempat bermain, dan
dirumah anak tidak memiliki kamar tidur sendiri
4) Dirumah terdapat tangga yang cukup berbahaya bagi anak
5) Biasanya dirumah anak bermain diruang tamu
6) Hubungan antar anggota keluarga sangat harmonis
7) Anak diasuh oleh kedua orang tua, namun pada keadaan tertentu yang
sangat mendesak, anak kadang dititipkan ke tantenya, nenek/kakek
g. Riwayat Spiritual :
1) Keluarga saling mengsupport dalam keadaan apapun
2) Dirumah anak kadang ikut sholat ketika melihat orang tua sholat
h. Reaksi Hospitalisasi :
1) Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :
a) Ibu membawa anaknya ke Rumah Sakit karena anak mengalami
sesak dan kebiruan saat menangis keras, kejadian ini sudah
dialami sejak usia 8 bulan
b) Ibu klien mengatakan bahwa dokter telah menceritakan tentang
kondisi anaknya
c) Ibu klien mengatakan dirinya dan suami merasa cukup cemas saat
mengetahui kondisi anaknya
2) Anak tinggal di rumah sakit ditemani kedua orang tuanya
i. Aktivitas Sehari-Hari
1) Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan 1 porsi ½ porsi
2. Menu makan Nasi lembek, ikan, Bubur
sayur
3. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
4. Makanan Tidak ada Tidak ada
 pantangan
5. Pembatasan pola Tidak ada Tidak ada (kecuali
makan saat anak sesak)
6. Cara makan Sendok/oral Sendok/oral
7. Ritual saat makan Tidak ada Bercerita
2) Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Sufor, Air Putih Sufor, Air Putih
2. Frekuensi minum 5-6 kali/hari (100 cc) 3-4 kali/hari
3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan Minum Minum, Infus
3) Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air
Besar)
1. Tempat Popok -
pembuangan
2. Frekuensi (Waktu) 1 kali/2 hari -
3. Konsistensi Lunak -
4. Kesulitan Tidak ada -
5. Obat pencahar Tidak ada -
BAK (Buang Air
Kecil)
1. Tempat Popok Popok
pembuangan
2. Frekuensi Tidak tahu (4 kali Tidak tahu (4 kali
ganti popok/hari) ganti popok/hari)
3. Warna dan bau Kuning, Bau amis Kuning, bau amis
4. Volume Tidak tahu Tidak tahu
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4) Istrahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
Siang 2-3 jam 2-3 jam
Malam 8-9 jam 6-8 jam
2. Pola tidur Cukup teratur Jam tidur berkurang,
klien kadang susah
tidur dan terlihat
gelisah
3. Kebiasaan Cerita Cerita
sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Kadang klien
terbangun karena
mengalami kesulitan
bernafas
5) Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada
olahraga
6) Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
Cara Diguyur air Washlap
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Alat mandi Sabun Sabun, Washlap
2. Cuci rambut
Frekuensi 3x/minggu Belum pernah
Cara Disiram -
 3. Gunting kuku
Frekuensi 1x/minggu Belum (nampak
Cara Digunting kuku bersih)
4. Gosok gigi
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Cara Menggunakan sikat Menggunakan sikat
gigi anak gigi anak
7) Aktivitas / Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari hari Bermain Berkurang
2. Penganturan jadwal harian Tidak ada karena klien
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada kadang
aktivitas Tidak ada sesak
4. Kesulitan pergerakan tubuh
8) Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah -
2. Waktu luang Bermain
3. Perasaan setelah rekreasi Senang
4. Waktu senggang keluarga Nonton, jalan
5. Kegiatan hari libur Kadang jalan-
jalan
j. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1) Keadaan umum klien
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
Kebersihan : Cukup bersih
2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5°C
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 30x/menit
 Tekanan darah : 100/80 mmHg
3) Antropometri
Tinggi Badan : 72 cm
Berat Badan : 8 kg
4) Sistem pernapasan
a) Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, tidak ada gerakan
cuping hidung
b) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tumor, tidak
nyeri menelan
c) Dada : Gerakan dada simetris dan terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
5) Sistem cardiovaskuler :
a) Conjunctiva nampak anemia, bibir pucat dan terjadi kebiruan
setelah anak beraktivitas, nadi lemah
b) Ukuran jantung membesar
c) Suara jantung : terdengar bunyi murmur
d) Capillary Refilling Time : (>3 ) detik, Clubbing finger, nadi
perifer teraba lemah
6) Sistem pencernaan:
Tidak ada Ikterus pada sclera, bibir nampak kering, tidak ada
stomatitis, abdomen nampak simetris, kemampuan menelan baik,
tidak ada nyeri, turgor kulit baik tekan pada lambung dan peristaltic
usus normal
7) Sistem indra :
Kelompak mata normal, sklera mata nampak putih, pergerakan mata
normal, pupil dilatasi, visus 6/6
Pada hidung tidak ada secret dan tidak terjadi mimisan dan keadaan
daun telinga normal, bersih dan tidak ada penumpukan serumen,
fungsi pendengaran cukup baik
 8) Sistem saraf :
Fungsi persyarafan normal, perhatian cukup baik, berbicara masih
terbatas, koordinasi dan keseimbangan cukup baik, tonus otot dan
kekuatan otot lemah, refleks bisep (+) dan trisep (+)
9) Sistem muskuloskeletal :
Bentuk kepala normal, gerakan baik, belum mampu berjalan, tidak
ada pembengkakan kaki
10) Sistem integumen :
Kulit nampak bersih, kulit lembab, turgor baik, warna kulit sawo
matang
11) Sistem endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, suhu tubuh normal
12) Sistem perkemihan :
BAK normal, tidak ada nyeri tekan pubis, tidak ada nyeri berkemih,
tidak ada pembengkakan, frekuensi BAK tidak diketahui karena anak
menggunakan popok
13) Sistem reproduksi :
Kebersihan cukup, bentuk normal dan tidak ada kelainan
k. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun atau KPSP):
1) Motorik kasar :
a) Anak belum mampu berjalan sendiri
b) Anak sudah mampu berdiri sendiri selama 5 detik
2) Motorik halus :
a) Anak sudah mampu mempertemukan dua kubus kecil yang sudah
dia pegang
b) Anak mengambil benda kecil seperti potongan kue dengan cara
meraup
3) Bahasa :
a) Anak sudah mampu mengatakan “papa” dan “mama”
 b) Anak belum mampu menunjuk apa yang diinginkannya
Catatan :
 Tentukan Usia Kronologis anak !!!
Dik : Tgl pemeriksaan : 15 Februari 2021
Tgl Lahir :10 November 2018
Dit : Usia kronologis anak?
Jwb : Usia Kronologis = Tgl pemeriksaan – Tgl lahir
Tahun Bulan Hari
2021 02 15
2018 11 10 _
2 3 5
Jadi : Usia kronologis An. Da adalah 2 tahun 3 bulan 5 hari atau 27 bulan.
 Tentukan Garis Singgung pada Lembar Denvert II (Menilai 4 Sektor)!!!
l. Test Diagnostik
1) Laboratorium
Jenis Hasil rujukan
Pemeriksaan

HGB 9 gr/dl (9.6 – 15,6)

HCT 33,30 % (34 – 48)

WBC 9.89/uL (5,5 – 17,5)

RBC 4,27/uL (4.00 – 5.20)

PLT 359/Ul (150 – 450)

MCH 78.0fL (76 – 92)

MCH 26.7pg (23 – 31)

MCHC 34.2g/dL (32 – 36)

2) Radiologi
a) Foto Rontgen

Boot Shaped (+)

Kesan : Tetralogy of Fallot
b) Echo
(1) AV-VA Concordane
(2) Vena-vena bermuara pada tempat
(3) IAS intact, IVS mengalami defect
(4) PDA (-)
(5) Overridding Aorta (+)
(6) Katup pulmonal stenosis
Kesan : Tetralogy of Fallot
m. Terapi saat ini
Oksigen Binasal 2 L/menit
 IVFD 22 tts/menit (micro)

n. Pengumpulan dan Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Ibu klien mengatakan anaknya 1. BB menurun
mengalami sesak nafas sejak 2. Conjungtiva nampak
±2 hari sebelum masuk rumah anemia, bibir pucat dan
sakit. terjadi kebiruan setelah anak
2. Ibu klien mengatakan ketika beraktivitas, nadi lemah
menangis bibir dan ujung jari 3. Nadi perifer teraba lemah
berwarna biru terutama bila 4. Ukuran jantung besar dan
anak menangis lama atau terdengar bunyi mur-mur
beraktivitas berlebih. 5. CRT >3 detik , clubbing
3. Ibu klien mengatakan pada finger
usia 1 bulan klien diberikan 6. Bibir nampak kering
susu formula karena tidak ada 7. Tonus dan kekuatan otot
perubahan BB yang signifikan lemah
dari berat badan lahir. 8. Belum mampu berjalan
4. Ibu klien mengatakan selera sendiri
makan anaknya menurun 9. Belum mampu berpakaian
setelah sakit. sendiri
5. Ibu klien mengatakan saat 10. Oksigen binasal 2 L/menit
sakit anaknya sering terbangun 11. Terpasang IVFD 22
dari tidur karena mengalami tetes/menit
kesulitan bernafas.
 o. Pathway

Faktor penyebab
(faktor endogen. Eksogen selama kehamilan)

Kelainan jantung kongital

(TOF)

Steonosis pulnomal VSD

Obstuksi pada Obstruksi aliran darah Percampuran darah

katub pulmo dari ventrikel kanan dari ventrikle kanan
dan kiri

↓pertukan gas di
Kerja ventrikel kanan
paru
↑ Darah yang
mengandung o2 dan
Gangguan ↓O2 dalam
pertukaran gas darah Hipertofi ventikel
kanan

Hipoksia

Jaringan perifer
Nutrisi ke sel berkurang

Sianosis
 Gangguan
pertumbuhan dan
Perfusi perifer tidak
pekembangan
efektif p. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
A. Data Subjektif TOF
1. Ibu klien mengatakan
anaknya mengalami Stenosis
sesak nafas sejak ±2
hari sebelum masuk Obstruksi katup
rumah sakit. pulmo
2. Ibu klien mengatakan
Gangguan
saat sakit anaknya Penurunan pertukaran
Pertukaran Gas
sering terbangun dari gas pada paru
tidur karena
mengalami kesulitan Gangguan
bernafas. Pertukaran Gas
B. Data Objektif
1. Oksigen binasal 2
L/menit
A. Data Subjektif TOF Perfusi Perifer Tidak
1. Ibu klien mengatakan Efektif
ketika menangis bibir Obstruksi aliran darah
dan ujung jari berwarna dari ventrikel kanan
biru terutama bila anak
menangis lama atau Hipertrofi ventrikel
beraktivitas berlebih. kanan
B. Data Objektif
 1. Conjungtiva nampak Hipoksia
anemia, bibir pucat dan
terjadi kebiruan setelah Jaringan perifer
anak beraktivitas, nadi
lemah Sianosis
2. Nadi perifer teraba
lemah Perfusi Perifer Tidak
3. CRT >3 detik , Efektif
clubbing finger
A. Data Subjektif TOF
1. Ibu klien mengatakan
pada usia 1 bulan klien Obstruksi aliran darah
diberikan susu formula dari ventrikel kanan
karena tidak ada
perubahan BB yang Hipertrofi ventrikel
signifikan dari berat kanan
badan lahir. Gangguan
2. Ibu klien mengatakan Hipoksia Pertumbuhan dan
selera makan anaknya Perkembangan
menurun setelah sakit. Nutrisi ke sel
B. Data Objektif
1. BB menurun Gangguan
2. Belum mampu berjalan Pertumbuhan dan
sendiri Perkembangan
3. Belum mampu
berpakaian sendiri
q. Prioritas Masalah Keperawatan
1) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran
arteri dan/atau vena ditandai dengan :
Data Subjektif
a) Ibu klien mengatakan ketika menangis bibir dan ujung jari
berwarna biru terutama bila anak menangis lama atau
beraktivitas berlebih.
Data Objektif
a) Conjungtiva nampak anemia, bibir pucat dan terjadi kebiruan
setelah anak beraktivitas, nadi lemah
b) Nadi perifer teraba lemah
c) CRT >3 detik , clubbing finger
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ditandai dengan :
Data Subjektif
a) Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak
±2 hari sebelum masuk rumah sakit.
b) Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya sering terbangun dari
tidur karena mengalami kesulitan bernafas.
Data Objektif
a) Oksigen binasal 2 L/menit
3) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
efek ketidakmampuan fisik ditandai dengan:
Data Subjektif
a) Ibu klien mengatakan pada usia 1 bulan klien diberikan susu
formula karena tidak ada perubahan BB yang signifikan dari
berat badan lahir.
b) Ibu klien mengatakan selera makan anaknya menurun setelah
sakit.
Data Objektif
a) BB menurun
b) Belum mampu berjalan sendiri
 c) Belum mampu berpakaian sendiri
r. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
1. Perfusi Setelah Perawatan sirkulasi 1) Observasi
perifer tidak dilakukan 1) Observasi a) Rasional:
efektif perawatan, di a) Periksa mengidentifika
berhubungan harapkansirk sirkulasi si adanya
dengan ulasi perifer perifer masalah
penurunan kembali b) Monitor perifer dalam
aliran arteri normal panas, pemberian
dan/atau dengna kemerahan penanganan
vena ditandai kriteria hasil: , nyeri atau yang tepat.
dengan : Conjungtiva bengkak b) Rasional:
Data tidak anemis, pada mengindikasi
Subjektif : tidak terlihat ekstremitas adanya infeksi
1. Ibu klien sianosis pada 2) Terapeutik 2) Terapeutik
mengatak bibir dan jari. a) Lakukan a) Rasional:
an ketika perawatan Clubbing
menangis kaki dan finger biasa
bibir dan kuku ditemukan
ujung jari b) Lakukan pada pasien
berwarna hidrasi dengan TOF
biru 3) Edukasi b) Rasional:
terutama a) Anjurkan menjaga
bila anak rehabilitas keseimbangan
menangis i vascular cairan dan
lama atau elektrolit
beraktivit dalam tubuh
 as 3) Edukasi
berlebih. a) Rasional:
Data melakukan
Objektif : perbaikan
1. Conjungt terkait
iva permasalahan
nampak kardiovaskule
anemia, r yang
bibir dialami
pucat pasien.
dan
terjadi
kebiruan
setelah
anak
beraktivi
tas, nadi
lemah
2. Nadi
perifer
teraba
lemah
3. CRT >3
detik ,
clubbing
finger
2. Gangguan Setelah Intervensi : 1) Observasi
pertukaran gas dilakukan Pemantauan a) Rasional :
berhubungan pemantauan respirasi takipnea
dengan respirasi di 1) Observasi biasanya
ketidakseimba harapkan a) Monitor merupakan
ngan ventilasi- klien dapat pola napas salah satu
perfusi bernafas b) Monitor tanda dan
ditandai dengan nilai AGD gejala dari
dengan : normal, 2) Terapeutik TOF
Data Subjektif dengan a) Atur b) Rasional : nilai
a) Ibu klien kriteria hasil: interval AGD dapat
mengatak Sesak napas pemantauan membantu
an berkurang respirasi mengindikasi
anaknya sesuai adanya
mengalam kondisi penurunan
i sesak pasien PaO2 dan
nafas b) Dokumenta saturasi
sejak ±2 sikan hasil oksigen
hari pemantauan 2) Terapeutik
sebelum 3) Edukasi a) Rasional :
masuk a) Jelaskan pemantauan
rumah tujuan dan secara teratur
sakit. prosedur dapat
b) Ibu klien pemantauan memberikan
mengatak kepada informasi
an saat keluarga terkait kondisi
sakit pasien
anaknya b) Rasional :
sering hasil
terbangun pemantauan
dari tidur dapat menjadi
 karena acuan terhadap
mengalam penanganan
i kesulitan yang tepat
bernafas. 3) Edukasi
Data Objektif Rasional : pemberian
Oksigen binasal 2 pengetahuan dapat
L/menit mengurangi kecemasan
terhadap hospitalisasi
anak
3. Gangguan Setelah Intervensi : 1) Observasi
pertumbuhan dilakukan Perawatan a) Rasional :
dan intervensi perkembangan indikasi
perkembangan diharapkan 1) Observasi adanya
berhubungan klienn a) Identifikasi gangguan
dengan efek tumbuh dan pencapaian pertumbuhan
ketidakmampu kembang tugas dan
an fisik sesuai umur perkembang perkembangan
ditandai nya, dengan an anak pada anak
dengan: kriteria hasil : b) Identifikasi b) Rasional:
Data Subjektif Klien mampu isyarat mengidentifika
a. Ibu klien berjalan perilaku dan si adanya
mengataka sndiri, dan fisiologis penyimpangan
n pada mampu yang yang
usia 1 beraktivitas ditunjukkan berhubungan
bulan anak dengan
klien 2) Terapeutik gangguan
diberikan a) Pertahankan tumbuh
susu sentuhan kembang anak
formula seminimal 2) Terapeutik:
 karena mungkin a) Rasional :
tidak ada pada anak meminimalisir
perubahan b) Minimalkan terjadinya
BB yang nyeri infeksi pada
signifikan c) Pertahankan anak
dari berat lingkungan b) Rasional :
badan yang mengurangi
lahir. mendukung beban kerja
b. Ibu klien perkembang jantung pada
mengataka an optimal klien
n selera c) Rasional :
makan 3) Edukasi mengurangi
anaknya a) Jelaskan rangsang
menurun orang tua simpatis dan
setelah dan/atau memberikan
sakit. pengasuh efek relaksasi
Data Objektif tentang 3) Edukasi
a. BB milestone a) Rasional :
menurun perkembang pemberian
b. Belum an anak dan informasi
mampu perilaku kepada
berjalan anak keluarga dapat
sendiri b) Anjurkan mengurangi
c. Belum orang tua rasa cemas
mampu berinteraksi keluarga
berpakaian dengan b) Rasional :
sendiri anaknya adanya ikatan
4) Kolaborasi keterkaitan
 a) Rujuk untuk antara anak
konseling, dan orang tua
jika perlu dapat
memberikan
dorongan
untuk proses
penyembuhan
4) Kolaborasi
a) Rasional :
memantau
pertumbuhan
dan
perkembangan
anak
s. Implementasi dan Evaluasi
Nomor
Diagnos Waktu Implementasi Evaluasi
a
1 Perawatan sirkulasi S : Ibu klien mengatakan
pada saat menangis bibir
1) Observasi
klien masih sedikit
a) Memeriksa sirkulasi membiru
O : Nadi perifer cukup
perifer
meningkat
b) Memonitor panas, A : Masalah belum
teratasi
kemerahan, nyeri
P : Lanjutkan intervensi
atau bengkak pada
ekstremitas
2) Terapeutik
a) Melakukan
perawatan kaki dan
kuku
 b) Melakukan hidrasi
3) Edukasi
a) Menganjurkan
rehabilitasi vascular
2 Intervensi : Pemantauan S : Ibu klien mengatakan
anaknya masih sedikit
respirasi
sesak
1) Observasi O : Masih terpasang
oksigen binasal
a) Melakukan monitor
A : Masalah belum
pola napas teratasi
P : Lanjutkan intervensi
b) Melakukan monitor
nilai AGD
2) Terapeutik
a) Mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b) Mendokumentasikan
hasil pemantauan
3) Edukasi
a) Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan kepada
keluarga

3 Perawatan perkembangan S : Ibu klien mengatakan

selera makan anaknya
1) Observasi
cukup meningkat
a) Mengidentifikasi O : Belum mampu
berjalan sendiri
pencapaian tugas
A : Masalah belum
perkembangan anak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 b) Mengdentifikasi
isyarat perilaku dan
fisiologis yang
ditunjukkan anak
2) Terapeutik
a) Mempertahankan
sentuhan seminimal
mungkin pada anak
b) Meminimalkan nyeri
c) Mempertahankan
lingkungan yang
mendukung
perkembangan
optimal
3) Edukasi
a) Menjelaskan kepada
orang tua dan/atau
pengasuh tentang
milestone
perkembangan anak
dan perilaku anak
b) Menganjurkan
kepada orang tua
berinteraksi dengan
anaknya
4) Kolaborasi
a) Melakukan rujukkan
untuk konseling, jika
perlu