ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK M.

Rs DENGAN
HIPERBILIRUBINEMIA

DI RUANG PERINATOLOGI RS X

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

OLEH :

MUH. IKHSAN FADLI NANLOHY

14420211009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2021/2021
 Pengumpulan dan Klasifikasi Data

Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : M. Rs
b. Tanggal Lahir : 30 Januari 2021
c. Tanggal Masuk RS : 14 Februari 2021
d. Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2021
e. Jenis Kelamin : laki-laki
f. Nama Orang Tua : a. Ayah : (MJ) b. Ibu : (Sn)
g. Pendidikan : a. Ayah : (SLTA sederajat) b. Ibu : (Sarjana)
h. Pekerjaan : a. Ayah : (Wira Usaha) b. Ibu : (Pegawai swasta)
i. Usia : a. Ayah : (35) Tahun b. Ibu : (36 ) Tahun
j. Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
a) Apgarskor : 5
b) Usia Gestasi : 37 minggu
b. Riwayat sekarang :
Bayi laki-laki usia 16 hari dirawat diruang perinatologi dengan keluhan
ibu pasien mengatakan anaknya demam dan kuning sejak 2 miggu yang
lalu, ibu klien mengatakan anaknya rewel dan gelisah, malas menyusu.
3. Antropometri
a. Berat Badan : (2480) grm
b. Panjang Badan : (48) cm
c. Lingkar Kepala : (33) cm
d. Lingkar Dada : (34) cm
e. Lila Atas : (11) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini (KPD)
b. Aspirasi Mekonium : (iya)
 c. Denyut Jantung Janin : DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : bayi tidak segera menangis saat lahir
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)
f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Berapa lama (16 jam) ketuban pecah dini
terjadi sebelum memasuki waktu tafsiran persalina dan tidak disertai
pembukaa servix
5. Riwayat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

36 tahun 1 1 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (ya) bayi lahir normal pervaginam setelah di induksi 16 jam
dengan bantuan episiotomi dan bantuan dorong Abdomen
b. Sectio Cesarea : (tidak )
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam tinngi ± 1 bln pada trimester pertama disertai gastritis
akut, gangguan pernafasan dan demam varisella
b. Perawatan Antenatal : (3 kali rawat inap dan mendapat terapi anti piretik,
nebulizer dan antibiotik)
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada
Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek : baik
b. Menggenggam: kuat
c. Mengisap : lemah dan malas
d. Tonus/ Aktifitas

Bayi tampak lemah

e. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berukut ini)

1) Fontanel Anterior : normal
2) Sutura Sagitalis Tepat (ya)
3) Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
f. Mata (Jelaskan Naratif)

Sklera mata tampak ikterik/ kuning, mata tampak cekung

g. Bibir

Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea permukaan
bibir

h. THT

Sekresi : (tampak sekret cair menyubat jalan nafas) Abdomen : Jelaskan

Naratif berikut ini:

Liver : tidak ada pembesaran liver

i. Toraks :

Bentuk toraks (simetris)

Paru-paru : terdengar suara nafas crekles di kedua lapang paru, pernafasan

diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak dengan

pernafasan 68 x /mnit
j. Wajah :

Wajah tampak normal dan simetris, seluruk kulit area wajah tampak ikterik/
kuning

k. Jantung (Jelaskan Naratif)

Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan

1) Denyut Nadi : cepat dan dangkal

2) Frekuensi nadi : 180x/mnt
l. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris dengan
pergerakan bebas namun terlihat lemah.
m. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat suudah terlepas
n. Genitalia

Jelaskan : genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum.

o. Anus

Jelaskan : Normal,

p. Spina

Jelaskan : Spina Normal

q. Kulit

Jelaskan : kulit tampak ikterik diseluruh tubuh, kulit teraba hangat dan turgor
kurang elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali. Tampak Lanugo
disekitas lengan atas dan pelipis

r. Suhu

Lingkungan Penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 38,9° C

Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

P
Keterangan
Laki-Laki :
Perempuan :
Pasien :
P
Garis penghubung :
2. Riwayat Ibu

IBU TANGKAH LAKU AYAH

YA Menyentuh YA
YA Memeluk YA
YA Berbicara YA
YA Berkunjung YA
YA Memanggil nama YA
YA Kontak mata YA

3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT
b. Bayi :Iimunisasi Hb 0 bln
4. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
Bilirubin serum : 15%
 b. Pemeriksaan X-Ray (foto torax) : tampak bercak/ bintik dipermukaan
lapang paru
5. Penata Laksanaan terapi :
Terpasang Asering 500 ml dengan 20 tts/ mnt
Rencana terapi penyinaran
Terpaan O2 : 3 Ltr/mnt

Patway (PKDM) berdasarkan masalah yang muncul

 Gangguan fungsi hati

Peningkatan produksi
bilirubin Hiperbilirubin

Peningkatan
pemecahan bilirubin
Bilirubin inderek
meningkat

Aspirasi cairan Pengeluaran cairan

Toksik bagi jaringan

Cairan menghambat Peningkatan
jalan napas peristaltik usus

MK : Resiko kerusakan
diare
integritas jaringan kulit Napas cepat dan
Sesak
Intake dan ouput
cairan tidak adekuat
MK : Ketidak Efektifan
bersihan jalan napas
MK : kekurangan
volume cairan

Analisa Data
Data Subjektif :

 ibu pasien mengatakan anaknya demam dan kuning sejak 2 miggu yang lalu
 ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan gelisah, malas menyusu

Data Objektif :

 tonus/aktivitas : bayi tampak lemah

 sklera mata tampak kuning/ikterik, mata tampak cekung
 bibir apak kering di area permukaan bibir
 tampak sekret yang menyumbat jalan napas
 terdengar suara nafas crekles di kedua lapang paru, pernafasan
 diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak dengan
pernafasan 68 x /mnit
 seluruh kulit area wajah tampak ikterik/ kuning
 kulit tampak ikterik diseluruh tubuh, kulit teraba hangat dan turgor kurang
elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali. Tampak Lanugo disekitas
lengan atas dan pelipis
 Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
 Bilirubin serum : 15%

Prioritas masalah keperawatan

1. Ketidak Efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif akibat kelemahan menyusui
3. Resiko kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan jaundince

Intervensi keperawatan
1. Ketidak Efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas
 Monitor status oksigen pasien
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Monitor respirasi dan status O2
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif akibat kelemahan menyusui
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik )
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
3. Resiko kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan jaundince
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur

Implementasi & Evaluasi

Implementasi

1. Ketidak Efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

nafas
 Melakukan Monitor status oksigen pasien
 Mengatur pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Melakukan pengkajian pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Melakukan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Melakukan Monitor respirasi dan status O2
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif akibat kelemahan menyusui
 Malakukan pencatatan intake dan output yang akurat
 Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik )
 Memonitor vital sign
 Memonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
 Melakukan kolaborasikan pemberian cairan IV
 Memonitor status nutrisi
3. Resiko kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan jaundince
 Lakukan perawatan kulit agar tetap bersih dan kering
 Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Memonitor kulit akan adanya kemerahan
 Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
 Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Memonitor status nutrisi pasien
 Memberikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Merapikan tempat tidur untuk menghindari kerutan pada tempat tidur

Evaluasi
 Jalan nafas bersih, Tidak ada suara nafastam bahan
 Turgor kulit membaik, mata tampak tidak cekung, aktif menyusui
 Kelembapan mukosa kulit terjaga, warna kulit tidak ikterus/kekuningan.