LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 30 Januari 2021 Jam: 08.30WIB
Tanggal MRS : 30 Januari 2021 Jam: 08.00 WIB No. RM : 6412xx
Diagnosa Medis :-

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Penanggung Jawab : Suami pasien

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan badan sering lelah, lesu
dan haus serta nyeri pada kaki sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul
5 menit disertai tampak meringis dan gelisah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 30Januari 2021 pukul 07.00
WIB, pasien merasa lelah, lesu dan nyeri pada kaki sebelah kiri seperti
ditusuk-tusuk, hilang timbul 5 menit, sehingga pasien dibawa ke RKZ di
periksa, setelah dilakukan pemeriksaan pasien dinyatakan harus rawat inap di
ruang Agustinus.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :. Pasien mengatakan ± 10 tahun memiliki
riwayat DM.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengungkapkan ada anggota
keluargamya yang menderita DM, yaitu Ibu pasien.
5. Riwayat Psikososiospiritual : Saat ini pasien tinggal dengan suaminya.
Komunikasi dan interaksi dengan keluarga baik, setiap ada permasalahan
 selalu didiskusikan dengan keluarga bersama-sama. Harapan pasien terhadap
penyakitnya ingin lekas sembuh dan ingin cepat pulang.
6. Riwayat Alergi : Pasien mengungkapkan tidak ada riwayat
alergi apapun.
7. Kondisi lingkungan yang mempengaruhi kesehatan : Pasien tinggal di
Surabaya. Disekitar rumah terdapat selokan kecil yang digunakan untuk
mengairi air. Disekitar rumah pasien tidak terdapat pabrik. Pasien memiliki 1
tong sampah besar di depan rumah. Petugas kebersihan mengambil sampah
tersebut setiap hari Rabu dan Sabtu. Pasien menjemur pakaian di depan rumah,
dan setiap sore selalu diambil. Pasien mengungkapkan lingkungan rumahnya
sangat berdekatan.
8. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Pasien menyukai makanan dan
minuman yang manis.
C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan sebelum sakit selera amakan baik, makan
3x/hari 1 porsi habis, dengan nasi, sayur, dan lauk. Minum air putih sebanyak
7-8 gelas/hari.
Di RS : Pasien mengatakan selera makan menurun, karena tidak bisa
terbiasa makan-makanan diet yang diberikan oleh tim gizi, makan 3x/ hari ½
porsi habis, dengan menu nasi, sayu, dan lauk. Minum air putih 5-6 gelas/hari,
pasien diit rendah garam.
2. Pola Eliminasi:
Di rumah : Pasien mengatakan saat dirumah BAK 4-7x/hari dengan warna
urine kuning, jernih dan bau khas urine,BAB 1x/hari.
Di RS : Pasien mengatakan BAK 3x/hari dengan bau khas urine dan
belum BAB.
3. Pola aktivitas dan Istirahat
Di rumah : Pasien mengatakan melakukan aktivitas secara mandiri dengan
aktivitas ringan. Pola tidur dirumah selama 7-8 jam/hari.
Di RS : Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena rasa tidak
nyaman yang dirasakan,.
4. Pola hygiene perseorangan
Di rumah : Pasien mengungkapkan biasanya pasien mandi dua kali sehari.
Namun, apabila pasien merasa gerah dan terlalu banyak keringat, pasien mandi
lagi. Pasien keramas dua hari sekali saat mandi sore. Pasien menggosok gigi tiga
kali sehari, yaitu pagi, sore, dan malam hari sebelum tidur.

Di RS : Pasien mengungkapkan baru 2 kali mandi dibantu oleh keluarga,

2 kali menggosok gigi, dan belum keramas.

D. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Pasien mengatakan badan sering lelah, lesu dan haus serta
nyeri pada kaki sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul 5 menit
disertai tampak meringis dan gelisah. NRS 5 (Nyeri Sedang).
1. B1 Breath : Bentuk dada simetris, pola napas teratur/vesikular,
pergerakan dinding dada normal, tidak ada tarikan otot bantu, tidak ada nyeri
dan benjolan, suara paru kiri dan kanan normal, RR 22x/menit .
2. B2 Blood : CRT <2 detik, tidak ada nyeri dada, irama jantung reguler,
bunyi jantung normal, akral hangat, konjungtiva normal, tidak ada edema dan
nyeri tekan. TD 140/90, Nadi 105 x/menit.
3. B3 Brain : GCS 4-5-6, pupil isokor, reaksi cahaya positif, refleks
fisiologis baik, pasien mampu membedakan sensasi rasa tajam dan tumpul dan
halus dan kasar saat dikaji.
4. B4 Bladder : Tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang kateter, warna urine
jernih, dan kandung kemih lembek.
5. B5 Bowel : Mulut bersih, mukosa kering, tidak terpasang NGT, perut
kembung, tidak ada nyeri telan, peristaltik 6 x/menit, bentuk abdomen simetris,
tidak ada pembesaran hepar, tidak ada pembesaran lien, tidak ada kolostomi,
bising usus 12x/menit.
6. B6 Bone dan Integument : Terdapat luka selebar 3 cm dan nyeri di kaki sebelah
kiri dengan NRS 5, reflek patella +/+, turgor kulit baik dan kulit memerah.
5 5
 5 5

E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Pemeriksaan Item Hasil dan Nilai Normal
Pemeriksaan satuan
30 Januari Darah Leukosit 18,99/ uL 5000 - 10.000 uL
2021 Lengkap
Limfosit 17,1 50 - 70

Monosit 0,5 2-8

Eosinofil 1,1 1-3

Basofil 0,1 0 -1

Neutrfil% H 86,3 39,3 - 73,7

Limfosit% 18,9 20,0 - 40,0

Monosit% 5,6 2,0 - 8,0

Eosinofil% 0,8 1,0 - 3,0

Basofil% 0,6 0,0 – 1,0

Eritrosit 5,411juta/uL 4,0- 5,0 (P) 4,5-5,5 (L)

Hemoglobin 14,8g/dL 12,0- 14,0 (P) 13,0-

Hematokrit 31,43 % 16,0 (L)

MCV 81,86 fl 40- 50 (P) 45-55 (L)

MCH 28,81 pg 80-96

MCHC 34,20 27-31

RDW 12,90 32-36

PLT 366 11,5- 14,5

MPV 6,960 155-366

 6,90- 10,6

4,5-5,5

1’08” 150-400

8’26” 40-52

positif

Faal 135
Hemostatis
31,5 4-11
Masa
4,1-5,1
Perdarahan
11,5-16,5
Masa
pembekuan 5,69 x 109 35-47

Retraksi 3,97 x 1012 L 150-400

Bekuan 196 x 109 L

PPT 32,0 %

APTT

Hematologi 5,6 ribu/uL

Leukosit 3,97 ribu/uL

Eritrosit 10,4 g/dl

Trombosit 32,0 %

PCV/HCT 196 ribu/uL

Hematologi

Jumlah Sel
Darah

WBC
RBC

HGB

HCT

PLT
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

30 Januari 2021 DS : Pasien mengatakan Obesitas, Usia, Ketidakstabilan Kadar
badan sering lelah dan dan genetik Glukosa Darah
lesu dan merasa haus.
DO : DM Tipe 2
- GDA : 555mg/dl
- Pasien sering Sel β pankreas
BAK rusak

Hiperglikemia

Poliphagia

Polidipsi

Poliurea

Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
Darah
2. 30 Januari 2021 DS : Pasien Obesitas, Usia, Nyeri Akut
mengatakan nyeri di dan genetik
kaki sebelah kiri.
DO : DM Tipe 2
- Tampak
meringis Sel β pankreas
- Gelisah rusak
- TD 140/90
mmHg Defisiensi insulin
- RR 102x/menit
- NRS 5 Anabolisme
 Kerusakan
antibodi

Kekebalan tubuh

Neoropati sensori
perifer

Luka

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN

28 Juni 2018

2. 28 Juni 2018
 RENCANA, IMPLEMENTASI, EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
24 Januari Nyeri akut berhubungan Setelah 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk Pukul 08.00 24 Januari 2019 25 Januari
2019 dengan agen pencedera dilakukan karakteristik, durasi mengetahui 1) Mengidentifika Pukul 07.00 2019
fisiologis ditandai intervensi frekuensi, kualitas, daerah nyeri yang si lokasi, Pukul 13.00
S : pasien
dengan tekanan darah keperawatan intensitas nyeri. dirasakan dengan karakteristik, S : pasien
mengatakan
meningkat dan sulit selama 2x24 mengidentifikasi durasi, mengatakan
masih nyeri
tidur. jam tingkat lokasi, frekuensi, nyeri
seperti di tusuk-
nyeri menurun karakteristik, kualitas dan berkurang.
tusuk pada
dengan kriteria berapa lama nyeri intensitasnyeri O:
punggung kaki
hasil : yang dirasakan, - Pasien
kanan bekas
1. Kesulitan frekuensi, Pukul 08.15 bisa tidur
operasi
tidur kualitas, dan 2) Mengidentifi - Tekanan
Nekrotomi saat
menurun sejauh mana kasi skala darah
disentuh dan
2. Tekanan nyeri yang nyeri pasien 130/90
digerakkan.
darah dirasakan. dengan mmHg
membaik menggunakan - NRS 2
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
2. Identifikasi skala 2. Untuk NRS O: A : Masalah
nyeri. mengetahui teratasi
- Pasien
seberapa besar Pukul 08.30 sebagian
tidak
tingkat skala 3) Mengidentifik
bisa tidur P :
nyeri yang asi factor yang
- Tekanan Intervensi
dirasakan dengan memperberat
darah 2,3,4,5,6,7,8
menggunakan dan
140/90 dilanjutkan
NRS. memperingan
mmHg
nyeri dengan Pukul 10.00
- NRS 4
3. Identifikasi faktor 3. Untuk menanyakan I:
yang memperberat mengetahui pada pasien
A : Masalah - pasien
dan memperingan penyebab apa
belum mengataka
nyeri timbulnya nyeri. penyebabnya.
teratasi n nyeri
Pukul 09.00
seperti
4. Untuk 4) Memberikan
4. Berikan teknik P : intervensi ditusuk-
menghilangkan teknik
nonfarmakologis dilanjutkan tusuk pada
nyeri dengan cara nonfarmakolo
untuk daerah
mengalihkan gis untuk
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
mengurangi rasa perhatian pasien mengurangi punggung
nyeri (kompres yaitu dilakukan rasa nyeri kaki
dingin). kompres dingin yaitu kompres kanan.
pada daerah hangat/dingin - Pemeriksa
nyeri. an
Pukul 09.10 Tekanan
5. Istirahat dan tidur 5) Memfasilitas Darah
yaitu mekanisme i istirahat dan - Pemeriksa
yang paling tidur agar an NRS
sederhana untuk dapat - Pemberian
5. Fasilitasi istirahat mengurangi mengurnagi obat.
dan tidur sensasi nyeri dan rasa nyeri
untuk yang
E:
menstabilkan dirasakan
tubuh kembali . Pukul 12.00

- Pasien
Pukul 09.20 mengataka
6) Menjelaskan
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
penyebab, n nyeri
periode dan berkurang
6. Pemahaman pemicu nyeri - NRS 2
pasien tentang yaitu - Tekanan
penyebab,periode penyebab darah
dan pemicu nyeri karena 120/80
6. Jelaskan nyeri yang terjadi luka yang mmHg
penyebab, akan mengurangi dirasakan.
periode dan ketegangan
pemicu nyeri. pasien. Pukul 09.30
7) Menganjurkan
menggunakan
analgetik
secara tepat
7. Obat analgesik sesuai dengan
dapat mengurangi resep dokter
rasa nyeri pasien apabila nyeri
Seperti hebat.
 Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
paracetamol, Pukul 10.00
temoliv) 8) Menganjurkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
7. Anjurkan 8. Teknik mengurangi rasa
menggunakan nonfarmakologis nyeri dengan
analgetik secara seperti nafas nafas dalam,
tepat. dalam, mendegarkan
mengalihkan rasa musik, kompres
nyeri dengan dingin/hangat
mendengarakan
musik.

09 Mei 2020 Resiko infeksi Setelah Pukul 08.00 24 Januari 2019

dibuktikan dengan dilakukan
1.Memonitor tanda S : pasien
penyakit kronis intervensi 1. Mempermud
dan gejala infeksi mengungkapkan
(Diabetes Melitus) keperawatan ah untuk
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
ditandai dengan pasien selama 2x24 8. Anjurkan teknik penanganan jika lokal dan sistemik sudah 10 tahun
mengalami penyakit jam tingkat nonfarmakologis infeksi terjadi. mengalami
25 Januari
DM selama 10 tahun. infeksi untuk penyakit DM.
Pukul 08.20 2019
menurun mengurangi rasa 2. Membatasi
dengan kriteria nyeri pengunjung untuk 2. Membatasi S : pasien
O:
hasil : membuat pasien jumlah mengungkap

1. Kemerahan lebih nyaman. pengunjung - luka pada kan sudah

menurun untuk punggung kaki 10 tahun

2. Demam kenyamanan kanan, badan mengalami

3. Dengan cara
menurun pasien. panas naik penyakit
mengajarkan cara
3. Nyeri turun DM.
cuci tangan dengan
menurun Pukul 08.35 - kaki pasien
6 langkah yang
bengkak serta
benar untuk 3. mencuci O:
merah, disertai
menghidarkan dan tangan sebelum
dengan pasien - luka pada
membunuh kuman dan sesudah
merasakan punggung
dan mencegah kontak dengan
mual dan kaki
infeksi nosokomial pasien dan
muntah. kanan,
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
1. Monitor tanda dan serta mengurangi lingkungan - Hemoglobin panas
gejala infeksi lokal resiko pasien 10,1 g/dl menurun
dan sistemik. terkontaminasi. - kaki
pukul 08.50 A : masalah bengkak
4. Dengan belum teratasi menurun,
4. menjelaskan
2. Batasi jumlah melibatkan kemerahan
tanda dan
pengunjung keluarga tanda dan P : intervensi menurun,
gejala infeksi
gejala infeksi dilanjutkan tidak mual
yaitu
sepaya lebih cepat dan
mengalami
diketahui. muntah.
kehilangan
- Hemoglob
3. Cuci tangan sebelum selera makan,
in 13,0
dan sesudah kontak ketidakseimba
g/dl
dengan pasien dan ngan cairan,
lingkungan pasien tekanan darah
A :
tinggi.
masalah
.
teratasi
Pukul 09.00
sebagian
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
5. mengajarkan P :
cara mencuci intervensi
5. Cara cuci
tangan dengan 1,2,3,4,5,6
tangan pada
benar. dihentikan
keluarga atau
intervensi 6
pengunjung
dilanjutkan
sebelum bertemu
4. Jelaskan tanda dan
dengan pasien
gejala infeksi
untuk menghindari
Pukul 09.00
kuman dan bakteri. Pukul 09.10
I:
6. menganjurkan
meningkatkan - Pasien
6. Mempertank asupan nutrisi mengungk
an keseimbangan dan cairan. apkan
cairan dan mengalam
meningkatkan i DM 10
keinginan tahun
memenuhi - Pemeriksa
Tanggal Diagnosis Perencanaan Implementasi Evaluasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan Formatif Sumatif
kebutuhan nutrisi. an
hemoglobi
n.
5. Ajarkan cara
mencuci tangan
Pukul 09.30
dengan benar
E:

- Kemeraha
n,mual
muntah
berkurang
- Demam

6. Anjurkan menurun

meningkatkan 36,5oC

asupan nutrisi dan - Nyeri

cairan berkurang
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Evaluasi

25 Nyeri akut berhubungan Pukul 15.00
Januari dengan agen pencedera S : pasien mengatakan nyeri
2019 fisiologis ditandai dengan berkurang.
tekanan darah meningkat dan O :
sulit tidur. - Pasien bisa tidur
- Tekanan darah 130/90 mmHg
- NRS 2
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 2,3,4,5,6,7,8 dilanjutkan

Pukul 15.30

I:

- pasien mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk pada daerah punggung
kaki kanan.
- Pemeriksaan Tekanan Darah
- Pemeriksaan NRS
- Pemberian obat.

E:

Pukul 16.00

- Pasien mengatakan nyeri berkurang

- NRS 2
- Tekanan darah 120/80 mmHg

25 Resiko infeksi dibuktikan Pukul 15.00

Januari dengan penyakit kronis S : pasien mengungkapkan sudah 10
2019 (Diabetes Melitus) ditandai tahun mengalami penyakit DM.
Tanggal Diagnosa Evaluasi
dengan pasien mengalami O :
penyakit DM selama 10
- luka pada punggung kaki kanan,
tahun.
panas menurun
- kaki bengkak menurun, kemerahan
menurun, tidak mual dan muntah.
- Hemoglobin 13,0 g/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi 1,2,3,4,5,6 dihentikan
intervensi 6 dilanjutkan

Pukul 15.30

I:

- Pasien mengungkapkan mengalami

DM 10 tahun
- Pemeriksaan hemoglobin.

Pukul 16.00

E:

- Kemerahan,mual muntah berkurang

- Demam menurun 36,5oC
Nyeri berkurang