FORM ASUHAN GIZI

Assessm Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Monev

ent
Data Dasar Identifikasi
Masalah

Asupan Makanan NI 1.3. Kelebihan asupan energi ND-1.2 Modifikasi diet FH-1.2.2 Food Intake
Hasil recall 24 Asupan energi berkaitan dengan konsumsi disesuaikan dengan kebutuhan -Target : Asupan zat gizi
jam: total kasus makanan mengandung energi pasien sesuai dengan kebutuhan
Energi : 2748 Kkal berdasarkan tinggi ditandai dengan asupan energi -Tujuan diet : Memberikan makanan - Cara Monitoring :
Protein : 76 gr hasil recall=2748 109,12%. peroral yang disesuaikan dengan Melakukan Recall 24 Jam
lemak 88 gr Kkal kebutuhan pasien -Waktu Pelaksanaan : Setiap
karbohidrat = 435 dibandingkan -Prinsip Diet : Mengurangi asupan hari
gr dengan energi secara bertahap 500 kkal /
Penghitungan kebutuhan energi hari FH-5.1 Kepatuhan pasien
Kebutuhan: terhadap diet
sehari = 2518,13
Usia : 27 tahun Kkal Kebutuhan energi yang sudah -Target : Pasien dapat
BB : 85 kg dihitung sebesar 2518,13 Kkal, menerapkan diet sesuai dengan
Interpretasinya
TB : 165 cm akan dikurangi diet yang diberikan
adalah asupan
BEE = 655 + 9,6 asupan energi secara bertahap 500 - Cara Monitoring : Melakukan
energi recall tanya jawab
(W) + 1,7 (H) – 4,7 kkal / hari, sehingga kebutuhan
melebihi -Waktu Pelaksanaan : Setiap
(A). energi sehari
655+(9.6*85)+(1.7 kebutuhan energi Hari
sehari sebesar Kebutuhan energi =2518,13 Kkal
*165)-(4.7*27) = -500 Kkal=2018,13.Jika dibulatkan
1624.6 109,12%.
menjadi 2000 Kkal.
TEE = -Kebutuhan Protein =15% x 2000
FA(Ringan)X BEE kkal = 300kkal : 4 (konversi ke berat
= 1.55* 1624.6 = protein) =75gram
2518,13
-Kebutuhan Lemak=
= 20% x 2000 kkal = 400kkal : 9
(konversi ke berat lemak) =44,4
gram
-karbohidrat = 65% x 2000kkal =
1300 kkal : 4 (konversi ke berat
 karbohidrat) =325
gram

Preskripsi diet:
(1) Energi = 2000 kkal
(2) Protein = 75 gram
(3) Lemak = 44,4 gram
(4) Karbohidrat = 325
gram
(5) Vitamin dan mineral diberikan
cukup sesuai AKG
(6) Serat = 32 gram
(7) Cairan = 2350 ml
(8) Bentuk makanan : biasa
(9) Frekuensi makan : 6 kali
pemberian (3 kali makanan utama,
3 kali snack)
(10) Rute pemberian : oral

NB-1.7 Pemilihan makanan yang E.1.5 Rekomendasi modifikasi

salah berkaitan dengan kurangnya diet Modifikasi pada menu
pengetahuan gizi yang ditandai makanan utama dan camilan dengan
dengan konsumsi makanan cepat saji, mengurangi gorengan dan makanan
jenis makanan selingan yang manis- manis
manis dan gorengan, kurang
konsumsi buah.
RC-1.4 - kolaborasi dengan
tenaga medis lain
-Tujuan : untuk memonitoring
perubahan pada pasien dan
mencegah kenaikan berat badan
yang tidak dikehendaki
-Sasaran : Pasien
 FORM ASUHAN GIZI

Assessment Diagnosa Gizi Intervensi Gizi Monev

Data Dasar Sintesis Data
dan Interpretasi