Lampiran 2

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 1 HAJIMENA BANDAR LAMPUNG TELP. (O721) 703580 FAX. (O721) 703580

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Saya yang bertanda tangan dinawah ini menyatakan bersedia jadi responden penelitian yang
berjudul “Pengaruh Terapi Slow Deep Breathing (Meniup Baling-Baling) Terhadap Saturasi
Oksigen Pasien Bronchopneumonia Pada Anak Di Ruang Alamanda RSUD Dr. H. Abdoel
Muluk Provinsi Lampung Tahun 2019”.
Saya menyatakan (bersedia) anak saya diikut sertakan dalam penelitian ini. Setelah saya diberikan
penjelasan tentang tujuan penelitian ini dan dijamin oleh peneliti bahwa hasil pengisian lembar
observasi hanya dipakai untuk penelitian ini dan dijamin kerahasiannya. Pengisian observasi ini
tidak akan merugikan proses perawatan dan kesembuhan anak saya.

Bandar Lampung, 2019

Peneliti Responden

(Dian Shafa Fadhilah) (……………………………)

NIM. 1514301012