PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rahmatun Ni’mah

Tempat Praktek : Zoom (Daring)
Tanggal Praktek : 26 Juli 2021

Data Demografi
Nama Klien : Ny. P Nama suami : Tn.H
Umur Klien : 25 Thn
Alamat : JL.Kebun bunga a.yani km.35
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik : Post SC
Tgl. Masuk RS : 26 Juli 2021/4 pagi
No. RM : xxxx
Tgl . Pengkajian : 26 Juli 2021

Keluhan Utama Saat Ini

Nyeri pada luka operasi, nyeri skala 8, sebelah kanan bagian bawah, nyeri seperti disayat-sayat,
hilang timbul kalau bergerak bertambah
P: nyeri pada luka operasi
Q: nyerinya seperti disayat-sayat (kaji ulang)
R: perut bagian bawah sebelah kanan
S: 8 (nyeri berat)
T: nyerinya hilang timbul apabila bergerak maka bertambah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sebelumnya hipertensi, sehingga persalinan sc, Nyeri post op sc (kaji ulang)

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (Pre eklamsia) (kaji ulang)

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini (kaji ulang)

Lamanya persalinan : jam
Posisi fetus : normal (kepala dibawah)
Tipe kelahiran : SC
Penggunaan analgesik/ anastesi :
Masalah selama persalinan : Tdk ada
Data Bayi Saat Ini
Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan : 2,4 Kg
Panjang badan : 51 Cm
Lingkar kepala : 32 Cm
Lingkar dada : 30 Cm
Lingkar perut : 28 Cm
Lingkar lengan atas : 11 Cm

APGAR SKOR (kaji ulang)

No Tgl/Jam Karakteristik yang 0 1 2
dinilai
1 26 Juli
2021 Denyut jantung Tidak ada <100x/m >100x/m

Pernafasan Tidak ada Merintih Menangis kuat

Refleks Tidak ada Sedikit Bersin

reaksi menyeringai

Tonus otot Tidak ada Sedikit fleksi Gerakan aktif

Warna kulit Biru seluruh Tubuh merah Merah seluruh

tubuh ekstremitas biru tubuh

Total Menit 1 :
Menit 5 :
Kesimpulan : (kaji ulang)
Hasil apgar score bayi :

Keadaan Psikologis Ibu

Kecewa karena tidak ada anggota menemani

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma ayah dari ny.p

Genogram:
 Keterangan :

: Laki – laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Pasien : Tinggal serumah

Riwayat Ginekologi
Tidak ada

Riwayat Obstetri G3P3A0

Tempat Komplikasi Keadaa
Jenis BB
No. Cara lahir persalinan dan selama proses n saat Umur
Kelamin lahir
penolong persalinan ini
1 Laki-laki pervaginam Di rumah 8 thn.
2 Laki-laki pervaginam Di klinik 2 thn.
3 Perempuan sc RS 2.400 Hipertensi 0 hari
gram

Review of System dan Pemeriksaan Fisik (kaji ulang)

Penampilan Umum : klien terbaring
BB : Kg
TB : Cm
TTV : TD = 140/100 mmHg HR = 100 x/m
RR = 24 x/m T = 35,4 ºC

Kulit dan Kuku (kaji ulang)

Pigmentasi : tidak ada pigmentasi, sawo mateng, kuning langsat
Vaskularisasi kulit : tidak ada
Kelembaban kulit : lembab
Warna kulit : sawo mateng
Turgor : >2detik
Kuku : bersih

Kepala dan Leher (kaji ulang)

Rambut dan kepala : persebaran rambut normal, dan kepala tidak ada kelainan bentuk
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kaku kuduk : normal, pasien dapat menole
JVP : tidak ada pembesaran jvp
Gigi : tidak lubang pada gigi, tidak terdapat karies gigi, tidak ada permasalahan
Peradangan tonsil : tidak ada peradangan tonsil
Mukosa bibir : tampak pucat
Kebersihan mulut : bersih, tidak ada permasalaha

Mata (kaji ulang)

Sclera : putih, normal
Konjunctiva : anemis
Palpebrae : normal
Alat bantu penglihatan : tidak ada

Telinga (kaji ulang)

Kebersihan : bersih, tidak ada kotoran
Keutuhan membrane timpani : utuh, tidak ada kelainan
Struktur luar telinga : normal, tidak ada kelainan
Cairan dari telinga : tidak ada
Rasa penuh di telinga : tidak ada
Tinnitus : tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada

Mulut, Hidung, dan Tenggorokan (kaji ulang)

Mulut : tidak ada kelainan bentuk, normal, tidak ada permasalahan
Tenggorokan : tidak ada peradangan tenggorokkan
Hidung : normal, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada permasalahan

Thorax dan Paru-Paru (kaji ulang)

Inspeksi : perkembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran organ (normal)
Palpasi : tidak ditemukan pembesaran organ (normal)
Perkusi : normal, sonor
Auskultasi : tidak ada sura tambahan

Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : tidak ada penimbunan vena dan pembengkakan
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : normal, bewarna agak gelap kecoklat
3) Peningkatan ukuran : terjadi pembesran ukuran dikarenakan asi, asi keluar, tidak ada nyeri
tekan
Palpasi
1) Nodular : tidak ada nodular
2) Sensitif bila disentuh : normal

Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada pembesaran organ
Perkusi : normal, pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan jantung S3

Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post op sc dan terpasang plester anti air ( Terlihat luka jahitan 15 cm,
ada striae gravirarum)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan (Nyeri post op= skala 8)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik usus: 8 x/m (normal 3-34)

Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : normal, merata. Sebelum persalinan sc dicukur
2) Warna kulit : sawo mateng
3) Bekas luka episoitomi : tidak ada dilakukan episoitomi
4) Perianal laserasi untuk multipara : terdapat luka pada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Anus dan Rektum

Lesi : tidak ada lesi
Warna : kecoklatan
Discharge : (a/ ada benjolan disekitar rectum dan anus dengan isi nanah akibat hemoroid yang diderita)
Hemoroid : (
Vaskularisasi Perifer
Warna : merah muda
Kemerahan : tidak ada (normal)
Edema : tidak ada
Capillary refill : <2 detik

Musculoskeletal
Tidak ada permasalahan musculoskeletal
Pasien masih lemah karena post op dan pergerakan terbatas, pasien terpasng infus
Skal kekuatan otot

Tonus otot : tonus otot normal yaitu dapat digerakkan

Nyeri : tidak ada
ROM : tidak diperkenankan bergerak karena masa pemulihan post sc, kaki terasa kaku
karena kurang bisa digerakkan

Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : 3x/hari

Perubahan pola selama hamil : nafsu makan meningkat

Alergi makanan : tidak ada
Minuman jumlah dan jenis : 6-7 gelas/hari
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :
Eliminasi
BAK : px terpasang kateter urin
BAB : 4-5 sehari
Aktivitas dan latihan :
Aktivitas selama hamil :
Keluhan dalam beraktivitas :

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : tidur malam 8 jam, tidur siang 1 jam
Faktor yang mendukung : lingkungan bersih, musik
Faktor yang mengganggu : kebisingan
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :

Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil :
Komunikasi antar pasangan : tidak ada permasalahan
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil :
Keluhan klien :

Persepsi dan kognitif

Status mental : tidak ada kelainan mental
Sensasi :
1) Pendengaran : tidak ada kelainan pendengaran
2) Berbicara : tidak ada kelainan berbicara
3) Penciuman : tidak ada kelainan dalam penciuman
4) Perabaan : tidak ada kelainan perabaan
5) Kejang : tidak ada
6) Nyeri :
P: nyeri pada luka operasi
Q: nyerinya seperti disayat-sayat
R: perut bagian bawah sebelah kanan
S: 8 (nyeri berat)
T: nyerinya hilang timbul apabila bergerak maka bertambah

Persepi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan : ingin mempunyai anak/kebobolan/tidak diinginkan
Efek kehamilan terhadap body image : tidak ada
Orang paling dekat : suami
Tujuan dari kehamilan :

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : suami
Jumlah anak :3
Tipe rumah dan komunitas :
Pekerjaan : IRT
Tingkat pendidikan : SD
Tingkat sosial ekonomi :
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana: IUD/PIL/SUNTIK/IMPLAN/STERIL

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan
jenis Hasil pemeriksaan dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
Hb
Eritrosit
Trombosit
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ………………………… ……………… ……………… …………………………………………………………….
. . . … .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
……………….. ........................................ ……………… ........................... …………………………………………………………….
. . . . .
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Ds: pasien mengeluh nyeri pada luka operasi Agen cedera fisik (prosedur Nyeri akut (00132)
P: nyeri pada luka operasi bedah SC)
Q: nyerinya seperti….
R: perut bagian bawah sebelah kanan
S: 8 (nyeri berat)
T: nyerinya hilang timbul apabila bergerak maka bertambah

Do: pasien tampak merasa kesakitan

Ttv:
Td:140x/m
Rr: 24x/m
Hr: 100x/m
T: 35,4

DS: Pasien post op SC, dan terdapat luka post op Gangguan integritas kulit Risiko infeksi (00004)
DO: luka post op sepanjang … cm,
Ttv:
Td:140x/m
Rr: 24x/m
Hr: 100x/m
T: 35,4
Hasil lab:…
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (post op sc) (00132)

2. Risiko infeksi b.d gangguan integritas kulit (00004)
3. ……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Rencana, Implementasi, Evaluasi
Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
/ Jam Keperawatan
26 juli Nyeri akut b.d Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400) Manajemen nyeri (1400) S: klien mengatakan nyerinya
2021 agen cedera berkurang menjadi 6
fisik (post op Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian O: klien tampak mengerutkan
sc) (00132) tindakan keperawatan 2. Gali pengetahuan dan nyeri kening
2x24 jam diharapkan kepercayan pasien 2. Menggali pengetahuan A: masalah teratasi sebagian
pasien dapat mengenai nyeri P: lanjutkan intervensi:
dan kepercayan pasien
mengontrol nyeri, 3. Memberikan informasi Manajemen nyeri (1400)
dengan kriteria hasil: mengenai nyeri, seperti mengenai nyeri
1) Mengenali kapan penyebab nyeri, berapa 3. Memberikan informasi 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri terjadi dari lama nyeri akan mengenai nyeri, seperti 2. Gali pengetahuan dan
skala 1 (tidak pernah dirasakan, dan antisipasi penyebab nyeri, berapa kepercayan pasien
menunjukkan) dari ketidaknyamanan lama nyeri akan dirasakan, mengenai nyeri
ditingkatkan ke skala akibat prosedur dan antisipasi dari
3 (kadang-kadang 4. Kendalikan faktor 3. Memberikan informasi
ketidaknyamanan akibat mengenai nyeri, seperti
menunjukkan) lingkungan yang dapat
2) Menggunakan mempengaruhi respon prosedur penyebab nyeri, berapa
analgesik yang pasien ketidaknyamanan 4. mengendalikan faktor lama nyeri akan dirasakan,
disarankan dari skala (misalnya suhu rungan, lingkungan yang dapat dan antisipasi dari
1 (tidak pernah pencahayan, suara bising) mempengaruhi respon ketidaknyamanan akibat
menunjukkan) 5. Pilih dan implementasikan pasien ketidaknyamanan prosedur
ditingkatkan ke skala tindakan beragam seperti (misalnya suhu rungan,
3 (kadang-kadang terafi farmakologi dan 4. Kendalikan faktor
pencahayan, suara bising) lingkungan yang dapat
menunjukkan) terapi non farmakologi
3) Melaporkan untuk memfasilitasi 5. Memilih dan mempengaruhi respon
perubahan gejala penurunan nyeri sesuai mengimplementasikan pasien ketidaknyamanan
nyeri pada dengan kebutuhan tindakan beragam seperti (misalnya suhu rungan,
profesional kesehatan terafi farmakologi dan pencahayan, suara bising)
dari skala 1 (tidak Pemberian analgesik (2210) terapi non farmakologi 5. Pilih dan implementasikan
pernah menunjukkan) untuk memfasilitasi
ditingkatkan ke skala 1. Tentukan lokasi, tindakan beragam seperti
karakteristik, kualitas dan penurunan nyeri sesuai terafi farmakologi dan
3 (kadang-kadang
 menunjukkan) keparaan nyeri sebelum dengan kebutuhan terapi non farmakologi
4) Melaporkan nyeri mengobati pasien untuk memfasilitasi
terkontrol dari skala 2. Cek perintah pengobatan Pemberian analgesik (2210) penurunan nyeri sesuai
2 (jarang meliputi obat, dosis, dan
1. Tentukan lokasi, dengan kebutuhan
menunjukkan frekuensi obat analgesik
menunjukkan) yang diresepkan karakteristik, kualitas dan
ditingkatkan ke skala 3. Cek adanya riwayat Pemberian analgesik (2210)
keparaan nyeri sebelum
3 (kadang-kadang alaergi obat mengobati pasien 1. Tentukan lokasi,
menunjukkan) 4. Dokumentasikan respon
2. Mencek perintah karakteristik, kualitas dan
terhadap analgesik dan
Tingkat nyeri (2102) adanya efek samping pengobatan meliputi obat, keparaan nyeri sebelum
dosis, dan frekuensi obat mengobati pasien
Setelah dilakukan analgesik yang diresepkan 2. Cek perintah pengobatan
tindakan keperawatan 3. Mencek adanya riwayat meliputi obat, dosis, dan
2x24 jam diharapkan alaergi obat frekuensi obat analgesik
pasien dapat menurun 4. Mendokumentasikan
tingkat nyeri, dengan yang diresepkan
respon terhadap analgesik
kriteria hasil: 3. Cek adanya riwayat
dan adanya efek samping
1) Nyeri yang alaergi obat
dilaporkan 4. Dokumentasikan respon
dipertahankan pada terhadap analgesik dan
skala 1 (berat) adanya efek samping
ditingkatkan ke skala
4 (ringan)
2) Panjang episode
nyeri dipertahankan
pada skala 1 (berat)
ditingkatkan ke skala
4 (ringan)
3) Ekspresi wajah nyeri
dipertahankan pada
skala 1 (berat)
ditingkatkan ke skala
4 (ringan)
4) Tekanan darah
 dipertahankan pada
skala 2 (deviasi
cukup berat)
ditingkatkan ke skala
4 (deviasi ringan)
26 juli Risiko infeksi Status maternal: Kontrol infeksi (6540) Kontrol infeksi (6540) S: -
2021 b.d gangguan postpartum (2511) O: terdapat luka post op 15
integritas kulit 1. Cuci tangan sebelum dan 7. Mencuci tangan sebelum cm
(00004) Setelah dilakukan sesudah kegiatan dan sesudah kegiatan A: masalah belum teratasi
tindakan keperawatan perawatan pasien perawatan pasien P: lanjutkan intervensi
2x24 jam diharapkan 2. Lakukan pencegahan 8. Melakukan pencegahan Kontrol infeksi (6540)
status maternal post bersifat universal bersifat universal
partum pasien, dengan 3. Jaga area luka agar tetap 9. Menjaga area luka agar 1. Cuci tangan sebelum dan
kriteria hasil: aseptik tetap aseptik sesudah kegiatan
1) Nyeri insisi 4. Pastikan teknik perawatan 10. Mempastikan teknik perawatan pasien
dipertahankan dari luka yang tepat perawatan luka yang tepat
2. Lakukan pencegahan
skala 1 (berat) 5. Ajarkan pasien dan 11. Mengajarkan pasien dan
ditingkatkan ke skala keluarga mengenai tanda keluarga mengenai tanda bersifat universal
3 (ringan) dan gejala infeksi dan dan gejala infeksi dan 3. Jaga area luka agar tetap
2) Infeksi dari skala 3 kapan harus kapan harus aseptik
(sedang) ditingkatkan melaporkannya penyedia melaporkannya penyedia 4. Pastikan teknik perawatan
ke skala 1 (tidak ada) perawatan kesehatan perawatan kesehatan luka yang tepat
3) Tekanan darah dari 6. Ajarkan pasien dan 12. Mengajarkan pasien dan 5. Ajarkan pasien dan
skala 2 (deviasi anggota keluarga anggota keluarga
keluarga mengenai tanda
cukup berat) mengenai bagaimana mengenai bagaimana
ditingkatkan ke skala menghindari infeksi menghindari infeksi dan gejala infeksi dan
4 (deviasi ringan) kapan harus
4) Hemoglobin dari Perawatan kelahiran caesar Perawatan kelahiran caesar melaporkannya penyedia
skala 2 (deviasi (6750) (6750) perawatan kesehatan
cukup berat) 6. Ajarkan pasien dan
ditingkatkan ke skala 1. Inspeksi kondisi insisi dan 5. Menginspeksi kondisi
balutan luka operasi insisi dan balutan luka anggota keluarga
4 (deviasi ringan)
2. Bantu pasien melakukan operasi mengenai bagaimana
Integritas jaringan: latihan kaki, miring kanan 6. Membantu pasien menghindari infeksi
kulit & membran kiri, batuk efektif, dan melakukan latihan kaki,
mukosa (1101)
3. Dukung ibu memberikan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 4. Berikan pendidikan
2x24 jam diharapkan
integritas jaringan kulit
& membran mukosa
pasien meningkat,
dengan kriteria hasil:
1) Integritas kulit
diperthankan dari
skala 2 (banyak
terganggu)
ditingkatkan ke skala
4 (sedikit terganggu)
2) Lesi pada kulit
dipertahankan dari
skala 2 (cukup berat)
ditingkatkan skala 4
(ringan)
nafas dalam miring kanan kiri, batuk
efektif, dan nafas dalam
ASI, jika memungkinkan 7. Mendukung ibu
memberikan ASI, jika
kesehatan tentang memungkinkan
menyusui dan KB 8. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
menyusui dan KB
Perawatan kelahiran caesar
(6750)
1. Inspeksi kondisi insisi dan
balutan luka operasi
2. Bantu pasien melakukan
latihan kaki, miring kanan
kiri, batuk efektif, dan
nafas dalam
3. Dukung ibu memberikan
ASI, jika memungkinkan
4. Berikan pendidikan
kesehatan tentang
menyusui dan KB
Rencana Pendidikan Kesehatan
No. Area Rencana Tindakan
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Kerja
1. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Istirahat
2. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Latihan
3. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Hgyiene
4. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Koitus
5. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Kontrasepsi
6. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Follow-Up
7. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Lain-lain
8. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..