Rahmatun Ni'mah - D1 - Format Pengkajian Maternitas Pra Klinik
Rahmatun Ni'mah - D1 - Format Pengkajian Maternitas Pra Klinik
Data Demografi
Nama Klien : Ny. P Nama suami : Tn.H
Umur Klien : 25 Thn
Alamat : JL.Kebun bunga a.yani km.35
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medik : Post SC
Tgl. Masuk RS : 26 Juli 2021/4 pagi
No. RM : xxxx
Tgl . Pengkajian : 26 Juli 2021
Total Menit 1 :
Menit 5 :
Kesimpulan : (kaji ulang)
Hasil apgar score bayi :
Genogram:
Keterangan :
Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit reproduksi.
a. Riwayat Menstruasi
- Lamanya haid: 7
- Siklus: rutin tiap bulan
- Banyaknya:
- Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan)
- HPHT: lupa
b. Riwayat Perkawinan
- Usia perkawinan:
- Lama perkawinan: 9 tahun
- Pernikahan yang ke: pertama
c. Riwayat Kontrasepsi
- Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil: Pil KB
- Waktu dan lama penggunaan: Setelah anak pertama lahir sekitar 4 tahun
- Masalah dalam penggunaan kontrasepsi: tidak ada masalah
- Jenis kontrasepsi yang akan digunakan setelah persalinan sekarang:
- Jumlah anak yang direncanakan keluarga: 3
Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : tidak ada penimbunan vena dan pembengkakan
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : normal, bewarna agak gelap kecoklat
3) Peningkatan ukuran : terjadi pembesran ukuran dikarenakan asi, asi keluar, tidak ada nyeri
tekan
Palpasi
1) Nodular : tidak ada nodular
2) Sensitif bila disentuh : normal
Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada pembesaran organ
Perkusi : normal, pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan jantung S3
Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post op sc dan terpasang plester anti air ( Terlihat luka jahitan 15 cm,
ada striae gravirarum)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan (Nyeri post op= skala 8)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik usus: 8 x/m (normal 3-34)
Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : normal, merata. Sebelum persalinan sc dicukur
2) Warna kulit : sawo mateng
3) Bekas luka episoitomi : tidak ada dilakukan episoitomi
4) Perianal laserasi untuk multipara : terdapat luka pada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Musculoskeletal
Tidak ada permasalahan musculoskeletal
Pasien masih lemah karena post op dan pergerakan terbatas, pasien terpasng infus
Skal kekuatan otot
Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : 3x/hari
Eliminasi
BAK : px terpasang kateter urin
BAB : 4-5 sehari
Aktivitas dan latihan :
Aktivitas selama hamil :
Keluhan dalam beraktivitas :
Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil :
Komunikasi antar pasangan : tidak ada permasalahan
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil :
Keluhan klien :
Profil Keluarga
Pendukung keluarga : suami
Jumlah anak :3
Tipe rumah dan komunitas :
Pekerjaan : IRT
Tingkat pendidikan : SD
Tingkat sosial ekonomi :
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana: IUD/PIL/SUNTIK/IMPLAN/STERIL
DS: Pasien post op SC, dan terdapat luka post op Gangguan integritas kulit Risiko infeksi (00004)
DO: luka post op sepanjang … cm,
Ttv:
Td:140x/m
Rr: 24x/m
Hr: 100x/m
T: 35,4
Hasil lab:…
Diagnosa Keperawatan