KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/27/VER/X/2020/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Kota Besar Semarang melalui suratnya
tanggal 27 Oktober 2020, Nomor Polisi : R/27/X/2020/RESKRIM yang ditandatangani oleh
Ahmad Abdul, S.H., S.I.K., M.H., M.Si. Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 64080790, dan
diterima hari Selasa tanggal 27 Oktober 2020 pukul 14..30 WIB, maka dengan ini saya dr. A
Made Dea, Sp.FM sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada hari Selasa tanggal 27 Oktober 2020 pukul 15.00 WIB, di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban serta merawat
orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Dimas, umur 22 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pekerjaan
mahasiswa , alamat Jalan Kapas VII Blok B Nomor 3 RT 008 RW 002, Kelurahan Gebangsari,
Kecamatan Genuk, Kota Semarang, Provisi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan diatas,
orang tersebut diduga telah mengalami kekerasan fisik pada hari Selasa tanggal 27 Oktober
2020 sekira jam 13.00 WIB di Pom Bensin Kaligawe alamat Jalan Kaligawe/Semarang-Demak,
Banjardowo, Kecamatan Genuk, Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah.-----------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh tujuh oktober dua ribu dua puluh.---------------------------------------------------
1. Identitas Umum Korban :----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai tiga puluh tahun.-----------------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh lima sentimeter.------------------------------------------------
d. Berat Badan : enam puluh dua kilogram.-------------------------------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat.-------------------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : hitam, lurus, pendek.------------------------------------------------------------------
g. Keadaan Gizi: status gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh koma empat lima puluh
enam per meter
persegi).--------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak
 ada.-------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
d. Perhiasaan : tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian: --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja lengan pendek, bahan katun, warna biru, tanpa motif, bagian belakang
terdapat bordiran “PERADA”, ukuran M.-----------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan jins, warna hitam, tanpa motif, tanpa merek, ukuran
“M”, terdapat saku dibagian depan dan belakang.--------------------------------------------
 Sepasang sepatu dengan tali, bahan kain, warna hitam polos, tanpa motif, merek
“Converse”, ukuran “45”.------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM:--------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : sadar penuh.--------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh milimeter air raksa.-------------
c. Denyut nadi : tujuh puluh lima kali per menit.--------------------------------------------
d. Frekuensi pernapasan : dua puluh dua kali per menit.-----------------------------------------------
e. Suhu : tiga puluh enam koma delapan derajat celsius.---------------------------
C. KELAINAN-KELAINAN FISIK :--------------------------------------------------------------------
1. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
b. Wajah: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
3. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
4. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
5. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
6. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
7. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas : terdapat sebuah luka terbuka pada lengan kanan bawah sisi
belakang, dengan ujung pertama delapan sentimeter di bawah siku kanan, ujung
kedua sepuluh koma lima sentimeter di bawah siku kanan, bentuk menyerupai celah,
sebelum dirapatkan dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar nol
koma lima sentimeter, dalam tiga sentimeter, setelah dirapatkan dapat rapat sempurna
dengan membentuk garis mendatar ukuran panjang dua koma delapan sentimeter,
batas tegas, tepi rata, salah satu sudut lancip, tebing rata terdiri atas kulit, jaringan
ikat, otot, dasar luka otot, tidak terdapat jembatan jaringan.di sekitar luka tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
9. Bagian Tubuh
Tertentu :------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------
  Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.----------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-----------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, ukuran kanan dan kiri
sama.----------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: hitam kecoklatan.--------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------
 Lubang hidung: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------
 Lubang telinga: tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
3) Lidah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
4) Gigi geligi:-------------------------------------------------------------------------------------
o Rahang Atas: jumlah gigi enam belas buah; gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh.---------------------------------------------------------------------
o Rahang bawah: jumlah gigi enam belas buah; gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------
5) Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
10. Tulang- tulang: tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan diatas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki, usia antara dua puluh lima sampai tiga puluh tahun, status gizi
cukup, warna kulit kuning langsat, sadar penuh. Dari hasil pemeriksaan didapatkan luka akibat
kekerasan tajam berupa luka iris pada lengan kanan bawah. Luka tersebut dapat sembuh dengan
meninggalkan bekas. Hal tersebut dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
sebagai mahasiswa untuk sementara waktu.----------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter .----------------------------------------------------------------

Semarang ,27 Oktober 2020

Dokter Yang Memeriksa,

dr. A Made Dea, Sp.FM