No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01

FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI

SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI

........................., ……………………20…
Nomor : ......................................
Lampiran : ......................................
Perihal : Uji Kompetensi

Kepada Yth :
Direktur Eksekutidf Lembaga Sertifikasi Profesi
Profesi Hubungan Industrial (LSP-PHI)
Di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ………………………………………...

Alamat Rumah : ..........................................................

No. Telpon/HP : ………………………………………..

Email : ..........................................................

Instansi / Perusahaan : ..........................................................

Alamat & No. Telpon Kantor : ..........................................................

Jabatan Fungsional : ..........................................................

Jabatan Struktural : ..........................................................

Bermaksud mengajukan permohonan uji kompetensi untuk atas nama saya sendiri/pegawai
perusahaan/organisasi**) di bidang profesi Hubungan Industrial dengan Skema Sertifikasi Klaster
Kompetensi Pembuatan Perjanjian Kerja No: 004/SS/LSP PHI/X /2014
Untuk melengkapi permohonan terlampir biodata dan kelengkapannya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,
**). Coret yang tidak dipilih

( ……..……………………)

1
 No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta Uji Kompetensi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)

:
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Instansi/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

d. Riwayat Pekerjaan

No Instansi/Perusahaan Jabatan/Tugas Keterangan/ Waktu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst

Note : Data selengkapnya

2
 No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI

e. Data permohonan sertifikasi

 Pencapaian Proses 
Tujuan asesmen :  RPL pembelajaran
 RCC □Sertifikasi Lainnya:
……………………

Skema sertifikasi : Pembuatan Perjanjian Kerja.

Kontek asesmen : TUK /tempat kerja* produk/sistem
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*
TUK : Ditjen PHI dan Jamsos
*) Coret yang tidak sesuai

___________________ , __________________________________ 20…

(nama jelas)

3
 No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Skema Sertifikasi : Pembuatan Perjanjian Kerja

Nomor : 004/SS/LSP PHI/X /2014

Keterangan
Kode Unit (SKKNI/Standar
NO Judul Unit Kompetensi
Kompetensi Khusus/Standar
Internasional/)

N.784000.016.02
1. Membuat Perjanjian Kerja SKKNI
N.784000.017.02
2 Membuat Peraturan Perusahaan SKKNI

N.784000.018.02
3 Membuat Perjanjian Kerja Bersama SKKNI

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini
serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan
sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli, terkini,
memadai/VACS) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Bukti (paling relevan) : Rincian Kesesuaian bukti Asesmen

Unit Kompetensi Pendidikan /Pelatihan, Pengalaman **) Lanjut ***)
Kerja, Pengalaman Hidup dan kode (diisi oleh asesor) (diisi oleh
bukti *) asesor)
N.784000.016.02
Membuat Perjanjian Kerja

N.784000.017.02
Membuat Peraturan
Perusahaan
N.784000.018.02
Membuat Perjanjian Kerja
Bersama

4
 No Dokumen : FR-APL-01/LSP-PHI/01
FORMULIR ASESMEN
Edisi/Revisi : A
Berlaku sejak :
PERMOHONAN Halaman : 5
ASESMEN Disahkan : Direktur Eksekutif LSP-
oleh PHI

Kode dan Tipe – Tipe Bukti

Kode Tipe – Tipe Bukti

Bukti
SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keakhlian

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda

CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)

JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)

L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Peserta Uji kompetensi :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.Met

Tanda tangan/

Tanggal