BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI HARGA SATUAN

DENGAN ….. (diisi dengan nama peserta)

Nomor : ...........

Khusus untuk jenis pengadaan barang/jasa lainnya

Pada hari ini ……., tanggal …… bulan …… tahun .....................,

dimulai pukul …… s/d …… WIB dilakukan melalui teleconference dengan
aplikasi .... dengan link ...... kami semua yang bertandatangan di bawah ini
telah mengadakan Acara Klarifikasi Kewajaran Harga

Untuk paket pekerjaan:

Kode tender (sesuai data paket pekerjaan)
Nama paket (sesuai data paket pekerjaan)
Pagu anggaran (sesuai data paket pekerjaan)
Nilai total HPS (sesuai data paket pekerjaan)
Sumber dana (sesuai data paket pekerjaan)
Satker (sesuai data paket pekerjaan)

Bersama dengan:

Peserta Nama peserta tender/seleksi

Nama Nama lengkap wakil sah peserta
Jabatan Jabatan wakil sah peserta

Dokumentasi berita acara ini dilakukan secara tertulis pada Berita Acara
ini dan terekam (jika ada) pada aplikasi zoom dengan link ........... yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini dan juga
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi
Penawaran paket pengadaan ini.

Dengan hasil sebagai berikut:

1. Pokja Pemilihan dan Peserta telah menyepakati kesimpulan
sebagaimana Formulir Klarifikasi Harga Satuan, Hasil Klarifikasi
terlampir
2. Hasil klarifikasi harga satuan disepakati menjadi dasar untuk Pokja
Pemilihan melakukan perhitungan evaluasi kewajaran harga
3. Peserta menyatakan bahwa penjelasan dan bukti-bukti yang
disampaikan pada saat Klarifikasi Kewajaran Harga adalah benar, jika
dikemudian hari ditemukan penjelasan dan/atau bukti-bukti yang
disampaikan tidak benar, maka bersedia dinyatakan gugur dalam
Tender ini dan dikenakan sanksi daftar hitam
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kelompok Kerja .... (nama pokja pemilihan)

No. Nama Jabatan Tandatangan

Menyetujui:

................ (nama perusahaan)

No. Nama Jabatan Tandatangan

 FORMULIR KLARIFIKASI HARGA SATUAN

Kode tender (sesuai data paket pekerjaan)

Nama paket (sesuai data paket pekerjaan)
Pagu anggaran (sesuai data paket pekerjaan)
Nilai total HPS (sesuai data paket pekerjaan)
Sumber dana (sesuai data paket pekerjaan)
Satker (sesuai data paket pekerjaan)

No. Uraian barang/ pekerjaan Harga satuan % HPS Hasil klarifikasi

penawar

1 Contoh hasil klarifikasi:

Harga tersebut kami nyatakan WAJAR dengan

rincian biaya perolehan sebagai berikut:

 Barang reseller / impor

dari ...................... dengan harga
Rp ...................
 Biaya kirim Rp ............... atau ..... % dari
harga satuan penawaran
 Biaya suku cadang & purna jual
Rp ............... atau ..... % dari harga
satuan penawaran
 Biaya pemasangan dan sewa
Rp ............... atau ..... % dari harga
 satuan penawaran
 Biaya testing dan komisioning
Rp ............... atau ..... % dari harga
satuan penawaran
 Biaya kalibrasi Rp ............... atau ..... %
dari harga satuan penawaran
 Biaya lisensi Rp ............... atau ..... % dari
harga satuan penawaran
 perpajakan dan keuntungan sekitar .... %
 lainnya .............

Harga satuan penawaran yang nilainya di bawah 80% (serratus sepuluh persen) dari harga satuan yang tercantum
dalam HPS (terlampir), telah dilakukan klarifikasi dengan ketentuan:
1. Evaluasi kewajaran harga dilakukan apabila harga penawaran setelah koreksi aritmatik nilainya kurang dari
80% (delapan puluh persen) dari nilai HPS
2. Pokja pemilihan yang dapat dibantu oleh tim ahli/tenaga ahli meneliti dan menilai kewajaran harga
berdasarkan informasi terkini harga penawaran dan/atau harga satuan di pasar;
3. mengevaluasi alasan harga penawaran dan/atau harga satuan yang tidak wajar;
4. apabila harga penawaran dinilai wajar dan dapat dipertanggungjawabkan, peserta tersebut ditunjuk sebagai
pemenang tender dan harus bersedia untuk menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima persen) dari
nilai HPS;
 5. apabila peserta yang bersangkutan tidak bersedia menaikkan nilai Jaminan Pelaksanaan, maka penawarannya
digugurkan dan dikenakan sanksi Daftar Hitam;
6. apabila hasil evaluasi dan klarifikasi kewajaran harga penawaran dinyatakan tidak wajar maka penawaran
DIGUGURKAN; dan
7. berdasarkan ketentuan tersebut, Pokja Pemilihan mengambil keputusan untuk menyatakan
No. Nama barang Harga Keputusan Pokja Pemilihan
satuan
penawaran
1 Rp Bisa/ Tidak Bisa Dibuktikan
2 Rp
3 Rp

Berdasarkan tabel di atas maka hasil klarifikasi kewajaran harga menghasilkan keputusan bahwa peserta LULUS/
GUGUR klarifikasi kewajaran harga