Kop surat....

Kepada Yth.

Direktur....

Di..............

Dalam rangka pengadaan di Kementerian/Lembaga/Pemda/Instansi...... tahun anggaran

..............dengan ini kami meminta informasi mengenai harga dengan spesifikasi dan volume (terlampir)
sebagai berikut :

a. Status perusahaan : (pabrikan/distributor tunggal/distributor/agen/pengecer)

b. Ijin usaha :
c. Minat peserta lelang : (bisa sebagai peserta pelelangan/tidak bisa)
d. Status barang : (tersedia/dipesan/dibuat)
e. Masa berlaku harga : (tetap/sd. tanggal/berubah sewaktu-waktu)
f. Harga diskon : ( ada .... % / ada sesuai volume.... / tidak ada)
g. Pajak PPN : (harga sudah termasuk PPN/belum)
h. Biaya lain-lain : ............................
i. Asuransi : ( barang berisiko perlu asuransi..../tidak perlu asuransi)
j. Harga berlaku : (sampai tempat /.......)
k. Garansi barang : (ada/tidak ada).... tahun
l. Informasi lain : .......................

Data yang Saudara sampaikan diharapkan benar adanya, dan kami tegaskan dalam rangka
pemerintahan yang baik dan bersih, tidak diperbolehkan adanya gratifikasi/pemberian dana ucapan
terima kasih dalam pengadaan ini, dengan demikian harga yang disampaikan agar tidak
memperhitungkan mengenai hal ini.

Selanjutnya agar dilampirkan daftar barang, spesifikasi, harga, brosur dan atau informasi lain yang
berkaitan.

Kami menunggu surat Saudara s.d. tanggal.... agar di faks ke ........ /email................

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..............................2014
Pejabat Pembuat Kommitmen
..................................
Format ini bersifat acuan saja, dapat
diedit sesuai kebutuhan
..............................
pengadaannya
 Tindakan setelah survai harga :
1. Level penyedia mana yang benar berdasar volume kebutuhan kita ?
2. Apakah Ijin usaha sudah tepat yang kita syaratkan dalam dokumen pengadaan ?
3. Bila ternyata satu item/beberapa item/semua item spesifikasi hanya bisa dipenuhi oleh satu
penyedia maka agar dikeluarkan dari pelelangan, kemudian dilakukan penunjukan langsung
dengan klarifikasi teknis dan negosiasi kewajaran harga.
4. Membuat kertas kerja HPS
5. Membuat HPS

KERTAS KERJA HPS

No. Uraian Penyedia A Penyedia B Penyedia C Penyedia D Penyedia E

Item 1
Item 2 dst
Julmah
PPN
Total

Data bukti survai/perhitungan terlampir

PPK

.............

Dari data tersebut dipilih, mana yang diambil menjadi HPS atau dipakai rata-rata, atau terendah dsb.