Nomor : / UN5.2.1.

10/SPB/2021
Lamp : 1 (satu) lembar
Hal : IzinPelaksanaan Pengalaman Belajar Lapangan (PBL)
Mahasiswa FKM USU Semester GanjilT.A. 2021/2022

Yth.
Lurah Kelurahan Sei Sikambing C II
di-
Tempat

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan mata kuliah Pengalaman Belajar Lapangan
(PBL) mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat USU Semester GanjilT.A. 2021/2022, kami
bermaksud melaksanakan kegiatan PBL yang direncanakan tanggal 23Agustuss.d. 23Oktober
2021.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan izin
mahasiswa kami :

Nama : ANNAL FAIZAH

NIM : 181000264

Untuk melakukan kegiatan Pengalaman BelajarLapangan (PBL) di lokasi Bapak/Ibu

Demikian disampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dekan

Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si

NIP. 19680320 199308 2 001