Nomor : Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Pati

Perihal : Permohonan Izin Apotek Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( DPMPTSP )
Kab. Pati
di- TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
No. STRA :
Pekerjaan :
Alamat rumah & no telp :
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotekdan
Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 15 Tahun 2003 tentang Izin, Sertifikat dan
Rekomendasi Bidang Kesehatan ;
Dengan ini mengajukan permohonan izin Apotek sebagai berikut :
1. Nama Apotek :
Alamat :
No telp :

2. Nama Apoteker
Nama :
No. STR :
Alamat rumah :

3. Pemilik Sarana Apotek

Nama :
Alamat :

4. Akta Perjanjian
Nomor :
Oleh Notaris :
Tanggal :
Di :

Sebagai bahan kelengkapan permohonan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Apoteker
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk PSA
3. Foto copy Akta Notaris perjanjian kerja sama antara PSA dan APA
4. Fotocopy STRA dan SIPA
5. Fotocopy SIPTTK atau SIP Apoteker Pendamping
6. Rekomendasi SIA dari Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) Cabang Pati.
7. Surat pernyataan dari APA tidak bekerja sebagai penanggung jawab Perusahaan Farmasi
dan tidak menjadi APA di apotek lain.
 8. Surat pernyataan PSA tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan perundang – undangan
di bidang obat.
9. Surat pernyataan kesediaan sebagai asisten apoteker atau apoteker pendamping.
10. Gambar denah ruangan apotek.
11. Daftar kelengkapan sarana prasarana apotik .
12. Pas foto berwarna 4 X 6 sebanyak 3 lembar.
13. Daftar ketenagaan semua karyawan apotek dan tugasnya (nama, alamat, pendidikan,
tugas).
14. Jam praktek Apoteker.
15. Surat pernyataan pengelolaan lingkungan ( SPPL ) dari DLH ( Dinas Lingkungan Hidup )
16. Foto copy Sertifikat IMB
17. Sertifikat NIB ( Nomor Izin Berusaha ) atas nama APA dan Izin Komersial
18. Fotocopy SIA dan SIPA lama untuk perpanjangan Apotek

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 10.000