FORMULIR

KETERANGAN ISOLASI MANDIRI MAHASISWA UKDW

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

NIM : ________________
Nama : _______________________________________
Fakultas/Program Studi : ______________________/___________________________

Telah melakukan isolasi mandiri setelah datang dari kota __________________

_____________________, selama 14 hari
dari tanggal ___________________
______ hingga _____________________di
di kos/kontrakan/asrama*
dengan alamat _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
sesuai dengan protokol kesehatan pandemi covid-19.
covid

Maka dengan ini, saya menyatakan bahwa kondisi jasmani dan rohani saya sehat dan siap untuk
melakukan kegiatan perkuliahan di Universitas Kristen Duta Wacana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Yogyakarta, _________________
_____ 2020

(______________________________)

Mengetahui,
Pengurus RT/RW*________________
________________ Pengelola Kos/Kontrakan/Asrama

(______________________________) (____________________________)

Keterangan: * (coret yang tidak sesuai)