LEMBAR BUKTI PELAYANAN

PESERTA ASKES SOSIAL KOMERSIAL / MISKIN

RAWAT INAP DI PUSKESMAS TEMPAT PERAWATAN

Puskesmas : Ainiba
Kabupaten : Belu

No. Medical Record :

Nama Penderita :

Alamat :

No. Kartu Askes :

Status :

Tanggal Lahir/Usia :

Tanggal Masuk Opname :

Tanggal Keluar Opname :

Diagnosa :

Tindakan :

Bidan Yang Merawat Atambua,……………………

Peserta,

(……………………………) (………………………………..)

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ainiba

Yariflen O. Oematan, SKM

Nip.19810626 200901 1 001
 BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Nomor Kartu :

No Hp :

Alamat :

Diagnosa :G P A

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Telah mendapat pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Ainiba

Ainiba,

Mengetahui Dokter/ Bidan yang merawat

……………………………. ………………………………………….
Nip.
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Induk Kependudukan :
Nomor HP :

Dengan sadar, terkait pemanfaatan pelayanan kesehatn BPJS, dengan ini menyatakan :
“ kesediaan atas data medis ( rekam medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah Sakit/
BPJS kesehatan sesuai kepentingannya “

Ainiba,
Yang membuat pernyataan

…………………………………………
Peserta
 KLINIK KEBIDANAN
PERSALINA Nama : Umur : Nomor :
N Ruang :
Tanggal masuk : Jam : PEMERIKSAAN LUAR OLEH :
Ibu masuk karena : Fundus Uteri :
His mulai sejak : Situs anak :
Lendir dan darah : Posisi punggung :
Ketuban : Bagian paling depan :
Kesehatan Umum : T………….Nadi……..Suhu DJJ :
: Pernapasan….. Oedema…… Gamelli/ Tunggal :
Keadaan paru – paru: Gerakan anak :
Tanggal & Jam KALA PEMBUKAAN : ………………………jam PIMPINAN dan THERAPI

Tanggal & Jam KALA PENGELUARAN : ………………………jam PIMPINAN dan THERAPI

Tanggal & Jam KALA URI: ………………………jam PIMPINAN dan THERAPI

Perdarahan : ……….cc, sebab………………………………….
Placenta :………………………………………………………….
………………………………………………………….
Tali Pusat :…………………………………………………………
…………………………………………………………
Yang menolong Persalinan
 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis ( WD & DD )

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif dan Risiko

Lain – lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal

diatas secara benar dan jelas memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerma informasi
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya,
dan telah memahaminya
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis ( WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga dekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama………………………., umur :………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat……………………………………………. Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
………………………………………………………… terhadap saya/…………………..saya*nama:…………………………………….
Umur……..tahun, laki-laki/perempuan*alamat :………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pasa izin Tuhan Yang Maha
Esa.
Ainiba, tanggal : Jam :

Yang Menyatakan Saksi

(………………………….) (…………………………) (………………………….)

 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Diagnosis ( WD & DD )
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif dan Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar
dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga dekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama………………………., umur :………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat……………………………………………. Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan
………………………………………………………… terhadap saya/…………………..saya*nama:…………………………………….
Umur……..tahun, laki-laki/perempuan*alamat :………………………………………..
Saya memahami perlunya ddan manfaat tindakan tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, etrmasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.
Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.

Ainiba, tanggal : Jam :

Yang Menyatakan Saksi

(………………………….) (…………………………) (………………………….)

 UPTD PUSKESMAS AINIBA
Nama : Umur :
Kontrol Istimewa Bangsal : Nomor :
Tanggal : Tindakan
Jam Suhu Nadi TD Pernapasan Muntah Pemberian per os/ Uraian
pemberian cairan
 UPTD PUSKESMAS AINIBA
Perjalanan Penyakit Nomor :
Instruksi Dokter Umur :
Tanggal/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter Tanda Tangan
dan Pemeriksaaan
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR

Pemeriksa ( Nama dan Tanda Tangan ) :……………………………………………………………………………………………..

Nama Bayi : Jenis Kelamin :
Nama Orang Tua : Alamat :
Tanggal dan Jam Lahir : Lahir pada UK :

Tgl : Jam : Tgl : Jam :

PEMERIKSAAN Hasil Hasil
1.Postur, tonus dan aktivitas
2.Kulit Bayi
3.Pernapasan ketika bayi sedang
tidak menangis
4.Detak Jantung
5.Suhu Ketiak
6.Kepala
7.Mata
8.Mulut,Lidah (selaput lendir)
9.Perut dan tali pusat
10.Punggung dan tulang belakang
11.Lubang anus
12.Alat kelamin
13.Berat badan
14.Panjang badan
 15.Lingkar Kepala

ASUHAN/KONSELING Waktu (tanggal, jam ) dilakukan Keterangan

Asuhan
1.Inisiasi Menyusu Dini
2.Salep mata antibiotic
profilaksis
3.Suntikan vitamin K
4.Imunisasi Hepatitis B 0
5.Rawat gabung dengan ibu
6.Memandikan bayi
7.Konseling menyusui
8.Tanda-tanda bahaya pada bayi
Yang perlu dirujuk
9.Menjelaskan pada ibu tentang
Perawatan bayi di rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/ Tanggal : Tanggal :
Kunjungan Neonatal

SURAT KONTROL PASIEN

Tanggal :…………….
Nomor :…………….
Dengan ini disampaikan bahwa pasien :
Nama : Umur :
Alamat :
Diagnosa setelah dirawat :
Telah keluar dari perawatan kami dengan alasan :
1) Sembuh 2) Rawat Jalan 3) Pulang Paksa

Follow up yang dianjurkan :

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Dokter yang merawat

(………………………………………………………….)

SURAT KONTROL PASIEN

Tanggal :…………….
Nomor :…………….
Dengan ini disampaikan bahwa pasien :
Nama : Umur :
Alamat :
Diagnosa setelah dirawat :
Telah keluar dari perawatan kami dengan alasan :
1) Sembuh 2) Rawat Jalan 3) Pulang Paksa

Follow up yang dianjurkan :

Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Dokter yang merawat

(………………………………………………………….)