SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua / wali murid

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggung jawab terhadap beebrapa buku BOS yang
dipinjamkan sementara kepada anak kami,
Nama :
Kelas :
NISN :
No. Absen :

Buku yang dipinjam adalah sebagai berikut :

1. Buku Tema 1 = 9. Buku Tema 6 = 17. LKS Mahir Tema 5 =
2. Buku Tema 2 = 10. Buku Tema 7 = 18. LKS Mahir Tema 6 =
3. Buku Tema 3 = 11. Buku Tema 8 = 19. LKS Mahir Tema 7 =
4. Buku Tema 4 = 12. Buku Tema 9 = 20. LKS Mahir Tema 8 =
5. Buku Tema 5 = 13. LKS Mahir Tema 1 = 21. LKS Mahir Tema 9 =
6. Mateamtika = 14. LKS Mahir Tema 2 =
7. Bahasa Daerah = 15. LKS Mahir Tema 3 =
8. Penjaskes = 16. LKS Mahir Tema 4 =

Kami selaku orang tua sisaw menerima buku dalam keadaan baik, utuh, dam bersedia bertanggung
jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan/hilang. Maka kami sebagai orangtu/wali siswa
bersedia mengganti sesuai buku tersebut (buku yang sama).

Demikian pernyataan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,
Mengetahui,
Wali kelas Orang tua siswa

Hermin Sampebulo, S.Pd --------------------------------------

NIP 197008241993072002