A.

BERITA ACARA PENETAPAN CALON PENYEDIA

KOP DESA

BERITA ACARA PENETAPAN CALON PENYEDIA

NOMOR : ......................................

KEGIATAN : ............................................
PEKERJAAN : ............................................
.............................................
TAHUN ANGGARAN : ............................................
HARI/TANGGAL : ............................................
TEMPAT : Kantor Desa........................

Pada hari ini ............... tanggal ................... bulan ................ tahun

dua ribu .............. yang bertanda tangan di bawah ini TPK pengadaan
barang/Jasa Desa ........................, berdasarkan Berita Acara Hasil
Pengadaan/Lelang Nomor: ........... tanggal .............., menetapkan Calon
Penyedia Barang/Jasa untuk melaksanakan pekerjaan/
Pengadaan ...........................Desa ............ Kecamatan .................. sebagai
berikut:

1. Nama Perusahaan : PT./CV...............

2. Alamat : ............................................................
3. NPWP : ............................................................
4. Harga Perkiraan Sendiri : Rp. ....................,00 (............... rupiah )
5. Harga Penawaran : Rp. ....................,00 (................rupiah )
6. Harga Negosiasi : Rp. ....................,00 (............... rupiah )

Selanjutnya penyedia tersebut di atas akan kami usulkan kepada

Kasi/Kaur .................. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) untuk
ditunjuk sebagai Penyedia Barang/Jasa pelaksanaan Pekerjaan/
Pengadaan ........... Desa .............. Kecamatan ............ Tahun
Anggaran.................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) DESA .................,

No Nama Jabatan Dalam Tim Tanda Tangan

.

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota