ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Pengkajian : 1 April 2015 pukul 08.00 WIB

No pengkajian :
No.rekam medik :

I. DATA SUBJEKTIF

A. Biodata
Nama : Ny “A”
Umur : 28 th
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Palenbang / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jln. M.P mangkunegara

Nama Suami : Tn ”H”

Umur : 27 th
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Palembang /Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. M.P Mangkunegara

B. Alasan Datang :

Ibu datang ke Klinik bersalin Dona Palembang mengaku hamil cukup bulan anak
ke-2, mengeluh sakit perut menjalar kepinggang, keluar lendir bercampur darah dan
merasakan mules sejak pukul 04.00 Wib.

C. Data Kebidanan

1. Riwayat Haid
Menarche :13 th
Siklus : ± 28 hari
Lamanya : ± 7 hari
Warna :Merah kehitaman
Jumlah : 2x Ganti pembalut
Dismenore :Kadang-kadang

2. Riwayat Perkawinan
Kawin :1x
Lamanya : ± 5 tahun
 Umur Waktu Kawin : 23 th

3. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Usia Jenis Ditolong Penyulit Tahun Nifas/ Anak
O kehamilan persalinan oleh persalinan laktasi
JK PB BB Keadaan
1 Aterm spontan bidan Tidak ada 2011 baik LK 52cm 3000 Hidup
gram
2 Ini - - - - - - -
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 4-7-2012
TP : 11-4-2013
ANC : 9x selama hamil di BPS Az-zahra
 TM I : 2x di Bidan
 TM II : 3x di Bidan
 TM III : 4x di Bidan
Imunisasi TT : 3x mulai pada Trimester II d BPS Az-Zahra
Tablet Fe : ± 90 tablet

D. Riwayat KB
Pernah menjadi akseptor KB : Belum
Jenis kontrasepsi yang digunakan :-

E. Data Kesehatan
1. Penyakit yang diderita pasien
DM : tidak pernah Penyakit jantung : tidak pernah
Hipertensi : tidak pernah Penyakit ginjal : tidak pernah
Malaria : tidak pernah typoid : tidak pernah

2. Riwayat penyakit keluarga / keturunan

Hipertensi : tidak ada Jantung : tidak ada
Gemmeli : tidak ada Ginjal : tidak ada
Asma : tidak ada Typoid : tidak ada

3. Riwayat operasi yang pernah dijalani

SC : tidak pernah
Appendiks : tidak pernah
 F. Data kebiasaan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Makan : ± 3x /hari, yaitu
Pantangan makanan : Tidak ada
Minum : ± 8 gelas /hari

2. Pola istirahat dan aktivitas

Tidur Siang : ± 2 jam/hari
Tidur Malam : ± 8 jam/hari
Aktivitas : mengerjakan pekerjaan rumah

3. Pola Eliminasi
 BAB : Frekuensi :1x sehari
Konsistensi : lembut
Penyulit : Tidak ada
Warna : kuning

 BAK : Frekuensi : 6x sehari

Penyulit : Tidak ada
Warna : kuning bening

4. Personal Hygine: Mandi : 2 x/hari

Gosok gigi : 3 x/hari
Ganti Pakian Dalam : 2 x/hari atau jika lembab/basah

G. Data Psikososial
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : Harmonis
Pengambilan keputusan keluarga : Suami
Keadaan Psikologik : Baik

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosional : Baik (Stabil)
Tekanan Darah :120/80 mmHg
Polse : 82 x/Menit
Respirasi :23x /Menit
Suhu :37 c
 Berat Badan : Sebelum Hamil : 55 Kg
Sekarang : 65 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Lila : 24 Cm

B. Pemeriksaan kebidanan
1. Inspeksi

Kepala : Simetris
Rambut : tebal/tipis warna hitam dan tidak rontok, tidak berketombe
Mata
 Scklera :Tidak ikterik
 Konjungtiva :Tidak pucat

Hidung :Tidak ada polip, bersih

Mulut & Gigi
 Gusi : sariawan/tidak
 Caries :Tidak ada
 Stomatitis :Tidak ada
 Lidah : bersih/kotor
Muka : Odema/tidak
Cloasma gravidarum : ada/tidak
Leher
 Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 Vena jugularis : menonjol/tidak

Payudara
Bentuk : Simetris
Puting Susu : Menonjol
Pengeluaran Cairan : Colostrum
Masa : Tidak ada

Abdomen
Keadaan : Sesuai Usia kehamilan
Bekas Operasi : Tidak ada
Linea nigra : ada/tidak
Striae : Livide : Ada/tidak
Albican : Ada/tidak

Genetalia Eksterna
 Kebersihan : Bersih/tidak
 Varices : Ada/tidak
 Odema : Ada/tidak
 Kelenjar bartholini: Ada/ tidak
 Ekstrimitas atas
 Odema : Ada/tidak
 Pergerakan : Normal/tidak normal

Ekstremitas Bawah:
 Odema : Ada/tidak
 Varices : Ada/tidak
 Pergerakan : Normal/tidak normal

2. Palpasi

Leopold I : TFU 3 jri di bawah PX (Mc.Donald.=30 cm) pada fundus teraba

bokong
Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung janin, sebelah kiri teraba bagian
kecil janin.
Leopold III : Preskep, divergen/konvergen
Leopold IV : 4/5 (Perlimaan)

Ektrimitas bawah : +1/+2/+3……

His : (+) teratur/tidak teratur

Frekuensi : 2x/10’/25”
Blass : Penuh/kosong

3. Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 137 x/ Menit
Lokasi : Sebelah kanan/kiri bawah /atas pusat
TBJ (TFU – 11/12) x 155 gram
= ….. gram

4. Perkusi
Reflek patella : Positif (+/+)

4. Pemeriksaan Dalam
Portio : Tebal
Pembukaan Servix : 8 cm
Penipisan : 80 %
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penurunan : hodge III
Penunjuk : UUK kiri depan
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Golongan Darah :O
Hb : 11 gr %
b. Urine
Protein : (-)
Glukosa : (-)

III. ANALISA DATA

Diagnosa : G1 P0 A0 hamil aterm, kala 1 fase aktif, JTH, Preskep

(dengan…..indikasi)

Masalah : ibu merasa cemas menghadapi persalinan

Kebutuhan : - KIE tentang support dan motivasi kepada ibu
- KIE tentang tanda dan gejala persalinan

Diagnosa Potensial :
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan : TTV ibu normal dan janin dalam keadaan
baik
- Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan dukungan kepada ibu dengan cara menghadirkan suami atau keluarga
terdekat
- Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
3. Menjelaskan kepada ibu fisiologis pada saat persalinan
- Ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan
4. Menjelaskan kepada ibu tanda persalinan yaitu : keluar lendir bercampur darah, sakit
perut menjalar kepinggang ,adanya rasa ingin meneran , timbulnya rasa ingin BAB.
- Ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan
5. Mengobservasi vital sign, DJJ dan kontraksi dan hasil VVT ibu normal, DJJ pada janin
normal dan kontraksi baik.
- Ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan
6. Menyiapkan obat-obatan yang akan diberikan serta memberi tahu ibu tindakan-tindakan
apa saja yang dilakukan
- Ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan
 7. Menjelaskan kepada ibu posisi yang nyaman pada saat persalinan seperti posisi jongkok,
berbaring , miring.
- Ibu mengerti dan mau melakukan posisi yangdianjurkan
8. Mengajarkan cara meneran yang baik dan benar dengan cara mata melihat kea rah perut
dan meneran seperti saat lagi BAB.
- Ibu mengerti dan mau melakukannya
9. Memimpin persalinan dan Melakukan IMD
- Mengajak ibu itu meneran yang baik
- Menjelaskan kepada ibu posisi yang nyaman
- Melakukan IMD sesegera mungkin , jika tidak dilakukan sesegera mungkin akan
membuat bayi menjadi hipotermi
- Ibu mengerti dan mau melakukannya
10. Melakukan pemeriksaan jika ada indikasi

11. Menyiapkan alat partus, heating set , lampu sorot dan alat APN jika pembukaan sudah
lengkap

12. Melakukan observasi kemajuan persalinan

Lembar Observasi kala I

N Tgl/jam Observasi
o TTV Pemeriksaan Dalam
DJJ Kontrak TD na Suh Por Pembu Penip Ketuba Pres Penur Penunju Penyusupa
si di u sio kaan isan n entas unan k n/molase
Serviks i
 KALA II
Tanggal Pengkajian : 1 April 2015 Pukul : 10.00 WIB

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran.

II. OBJEKTIF
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Tampak gelisah
HIS : 4x10’/45”
DJJ :143 X/menit
Perineum :Menonjol
Vulva/Vagina :Membuka
Anus : ada tekanan/tidak

Pemeriksaan Dalam
Portio :Tidak teraba
Pembukaan :10 Cm
Penipisan :100 %
Ketuban : J/ M/D/K pecah spontan pukul 09.55WIB
Presentasi :Kepala
Penunjuk : UUK kiri depan
Penurunan :Hodge III+

III. ANALISA DATA

 Diagnosa : G1P0AO hamil aterm inpartu kala II janin tunggal hidup, preskep
 Masalah : Sakit perut yang menjalar kepinggang yang semakin kuat
 Kebutuhan : - Atur posisi yang nyaman bagi ibu
- Ajarkan cara meneran
IV. PENATALAKSANAAN

1. Pimpin persalinan
 Diameter kepala 5-6 cm di introitus vagina
 Tahan perineum
 Kepala bayi lahir
 Tunggu putaran paksi luar
 Sanggah dan susur

Pada pukul 10.30 WIB bayi lahir spontan langsung menangis kuat JK : perempuan
anus(+). Segera lakukan IMD
 KALA III
Tanggal Pengkajian : 17 april 2015 Pukul : 10.32 WIB

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan senang, bayinya telah lahir, dan mengaku masih merasa mulas.

II. OBJEKTIF
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan emosional : Tampak lelah
b. Tali pusat : Memanjang didepan vagina
c. Uterus : Globular/membundar

III. Analisa Data

Diagnosa : P1AO kala III

Masalah : Ibu merasa mules

Kebutuhan : Manajemen aktif kala III

IV. PENATALAKSANAAN :

1. Manajemen aktif kala III

- Suntik oksitosin 10 IU IM pukul 10.33 WIB
- Peregangan tali pusat terkendali
Pindahkan klem
………………..
………………..
Dsb………….. Memeriksa laserasi pada vagina untuk mengetahui mukosa vagina ,
komisura posterior, otot perineum, dan dinding depan rectum

Pukul :10.37 WIB

Plasenta lahir lengkap.
 KALA IV

Pengkajian dilakukan pada Pukul : 10.40 WIB

I. Subjektif
Ibu mengatakan masih merasa mules dan merasa sangat lelah.

II. Objektif
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan emosional : Tampak lelah
2. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Polse : 82x / mernit
Respirasi : 21x/ menit
Suhu : 37 c
3. Kontraksi uterus : Baik
4. TFU : 2 jari di bawah pusat
5. Kandung kemih : Kosong
6. Perdarahan :± 125 cc

III. Analisa Data

Diagnosa : P1AO kala IV

Masalah : Ibu merasa lemas
Kebutuhan : Beri kebutuhan nutrisi

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menganjurkan kepada ibu untuk minum susu encer supaya bias mengembalikan lagi
darah yang telah hilang selama proses melahirkan
- Ibu mengerti dan mau mendengarkan penjelasan dari bidan

2. Menjelaskan kepada ibu tentang fisiologis setelah proses melahirkan

- Ibu mengerti dengan penjelasan dari bidan

3. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan jaga melakukan pekerjaan yang
terlalu berat

- ibu mengerti dan mau mendengarkan penjelasan dari bidan .

 4. Membersihkan badan ibu
- membersihkan badan ibu supaya ibu merasa nyaman dan merasa diperhatikan
5. Melakukan rawat gabung ibu dan bayinya supaya ibu dan bayi merasakan kedekatan dan
bayinya merasakan kasih sayang dan kehangatan dari ibunya.
- ibu mau mendengarkan penjelasan dari bidan
6. Melakukan pemeriksaan 2 jam post partum
Melakukan pemeriksaan kepada ibu selama 2 jam setelah proses melahirkan tujuannya
untuk mendeteksi dini adanya komplikasi karena pada 2 jam setelah melahirkan
kebanyak ibu meninggal kerena perdarahan .
7. Melakukan pemprosesan alat bekas pakai

Pemantauan Persalinan Kala IV

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
Ke Darah Fundus Uterus Kemih
Uteri
1