SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA.2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan/Semester :
Jenjang/Prodi/Fakultas :
Perguruan Tinggi :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena berdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak dapat menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidikmisi
atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan informasi
yang tidak benar.
Cirebon, 20 September 2021
Mengetahui, Hormat Saya,

Puket III

Suzana Indragiri,M.Kes. Nama

NIK. 101002031 NIM.
Kepada Yth.
Ketua STIKes Cirebon
Jl. brigjen dharsono bypass No.12 B
Cirebon

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama :
b. Tempat Lahir :
c. Tanggal Lahir :
d. Semester :
e. Program Studi :
f. Alamat Tinggal :
g. Email :
h. No HP/ WA :
Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Bantuan UKT/SPP Mahasiswa Tahun
Anggaran 2021/2022 dengan lampiran sebagai berikut :
1. Asli Surat Permohonan Bantuan UKT/SPP Tahun 2021/2022.
2. Asli Surat Pernyataan bahwa Orang Tua/Wali atau Penanggung Biaya Kuliah
Mengalami Kendala Finansial karena Terdampak Pandemi Covid-19.
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
4. Fotokopi Kartu Keluarga.
5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
6. Asli Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).
7. Asli Slip Gaji atau Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali.
8. Asli Surat Akte Kematian atau Akta Kematian Orang Tua/Wali (bagi yang berstatus
yatim atau piatu).
9. Surat Pernyataan Bantuan UKT/SPP Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022.

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, atas pehatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Cirebon, 20 September 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Orang Tua/ Wali Mahasiswa

Nama ortu Nama

NIM.