INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

No. Nama
No Tanggal Diagnosa Umur Jenis Diet Keterangan
RM Pasien

Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Waktu Pemberian
No. Nama Sore
No Tanggal Diagnosa Umur Jenis Diet Pagi Siang
RM Pasien 16.30
06.30 11.30
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

SISA MAKANAN TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................
MAKANAN
No Tanggal No. RM Nama Pasien Diagnosa Umur
HABIS TIDAK HABIS
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

PERSENTASE KETEPATAN WAKTU PELAYANAN KONSULTASI GIZI DI
INSTALASI RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI : ..................................................................................
BULAN : ..................................................................................

Penjelasan
No Tanggal No. RM Identitas Pasien Diagnosa Jenis Diet waktu
mengenai gizi
Penanggung Jawab Data : ........................................................................................