TERM OF REFERENCE

PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

RUMAH SAKIT ………….
TAHUN 2015

I. PENDAHULUAN
Dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, Pasal 23
dinyatakan bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus
diselenggarakan di semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai
risiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan paling
sedikit 10 orang. Maka Rumah Sakit juga termasuk dalam kriteria tempat kerja dengan
berbagai ancaman bahaya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya
terhadap para pelaku langsung yang bekerja di Rumah Sakit, tetapi juga terhadap
pasien dan pengunjung Rumah Sakit. Sehingga sudah seharusnya pihak pengelola
Rumah Sakit menerapkan upaya-upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah
Sakit. Upaya-upaya tersebut dituangkan dalam program kerja yang dilakukan
terencana dan dievaluasi terus menerus.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit ……….. memperhatikan pentingnya Kesehatan dan Keselamatan Kerja.
Salah satu upayanya adalah membentuk unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
upaya kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja di RSOS (SK Pembentukan tanggal
30 Juli 2013).

Upaya kesehatan dan keselamatan kerja sebelumnya juga sudah dilakukan, meliputi
pelayanan kesehatan kerja karyawan, upaya pemeliharaan dan kalibrasi fasilitas
kesehatan, pengadaan Alat Pelindung Diri bagi karyawan, dan pengamanan kebakaran.
Tetapi seluruh upaya tersebut dilakukan belum terintegrasi dan belum dilakukan
monitoring evaluasi secara menyeluruh terkait kesehatan dan keselamatan kerja.
Misalnya, RS……… telah melakukan pengadaan Alat Pelindung Diri (APD) bagi
karyawan di area-area yang bersiko, namun pelaksanaan monitoring dan evaluasi
penggunaannya belum dilakukan secara integral.

Kewaspadaan karyawan Rumah Sakit ………. akan pentingnya kesehatan dan

keselamatan kerja juga masih rendah, hal ini juga disebabkan karena belum ada
pengelolaan penyimpanan terhadap Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan
pemberian rambu atau tanda pada area dan B3 di Rumah Sakit ………….

Mengingat pentingnya kesehatan dan keselamatan kerja, maka perlu disusun Program
Kerja sebagai upaya untuk menciptakan budaya kerja yang aman sesuai dengan
prinsip kesehatan dan keselamatan kerja.

1
III. TUJUAN
Tujuan Umum

Meningkatkan penerapan regulasi kesehatan dan keselamatan kerja di Rumah Sakit

……….

Tujuan Khusus

1. Menerapkan budaya kerja yang aman sehingga karyawan terlindungi dari resiko
negatif dari pekerjaan yang dilakukannya dan lingkungan kerjanya
2. Menciptakan lingkungan kerja di Rumah Sakit ………… yang aman dan nyaman

2
No. 1 NAMA PROGRAM PENINGKATAN KEWASPADAAN KARYAWAN RSOS TERHADAP PENGELOLAAN BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN
Sasaran 1. RSOS mempunyai Panduan Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun yang telah ditetapkan oleh Direktur
2. Seluruh Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di RSOS tlah diberi label sesuai panduan yang berlaku
3. Seluruh karyawan memahami dan menaati prosedur ketika bekerja dengan B3 atau berada di area kerja
beresiko B3.
NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA TIM METODE/CARA WAKTU BIAYA KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN (Rp.)
1 Identifikasi area beresiko B3 di RSOS Ade P. Noor Aisyah, Pertemuan dengan Januari 0
Indah Fauzijah Ka.Departemen dan Ka.Unit
terkait
2. Penetapan penyimpanan B3 di RSOS Ade P. - Studi literature, disesuaikan April 0
dengan kondisi RSOS
Konsultasi dengan Direktur
RSOS
3. Penyusunan Panduan Pengelolaan Ade P. - Mengumpulkan setiap Maret - April
Bahan Berbahaya dan Beracun informasi yang ada, dan
merangkumnya dengan
sistematis
4. Penetapan Panduan Pengelolaan dr. Jacobus - Pengajuan ke Direktur melalui Mei 0
Bahan Berbahaya dan Beracun Sekretaris Perusahaan
5. Pemberian Label atau Tanda untuk Ade P. Noor Aisyah Seluruh B3 di RSOS ditempel Pebruari - 500.000
B3 di area RSOS Petugas Farmasi label atau tanda. Desember
Petugas Gudang
6. Sosialisasi dan Edukasi ke karyawan Indah Ade P. Edukasi dan sosialisasi ke Juli - Agustus 0 Dokumentasi :
RSOS Fauzijah seluruh karyawan RSOS (dalam Notulensi,
kelas) Daftar Hadir,
Foto Kegiatan,
Edukasi dan sosialisasi secara September - Laporan
intensif ke unit kerja yang Desember Kegiatan.
merupakan area beresiko B3.
IV. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN, CARA MELAKUKAN KEGIATAN, SASARAN, DAN JADWAL

3
 PROGRAM KERJA TERKAIT DENGAN PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PROGRAM KERJA TERKAIT DENGAN KESEHATAN KERJA
No. 2 NAMA PROGRAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN KERJA YANG
SEHAT
Sasaran 1. RSOS memiliki Panduan Pelayanan Kesehatan Kerja yang telah ditetapkan Direktur dan disosialisasikan ke
unit kerja terkait
2. RSOS memliki Panduan Penyehatan Lingkungan Kerja yang telah ditetapkan Direktur dan disosialisasikan ke
unit kerja terkait
NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA TIM METODE/CARA WAKTU BIAYA (Rp.) KETERA
MELAKSANAKAN KEGIATAN NGAN
1 Studi Literatur dan Peraturan Lusy Ainik Browsing Januari 0
Perundangan terkait kesehatan kerja
yang berlaku
2. Review pelaksanaan kegiatan terkait Lusy Ainik Review dan interview Pebruari 0
kesehatan kerja dan pnyehatan pelaksanaan penyehatan
lingkungan kerja lingkungan kerja ke kepala unit
terkait.
3. Menyusun panduan pelayanan Lusy - Mengumpulkan informasi yang Pebruari 0
kesehatan kerja telah didapat, dan
menyusunnya secara sistematis
sesuai format panduan
4. Menyusun panduan penyehatan Ainik - Mengumpulkan informasi yang Pebruari 0
lingkungan kerja telah didapat, dan
menyusunnya secara sistematis
sesuai format panduan
5. Penetapan panduan pelayanan dr. Jacobus Pengajuan ke Direktur melalui Pebruari 0
kesehatan kerja dan panduan Sekretaris Perusahaan
penyehatan linkungan kerja oleh
Direktur
6. Sosialisasi panduan pelayanan Lusy Lusy, Membagikan copy Panduan Juli 150.000
kesehatan kerja dan panduan Ainik Pelayanan Kesehatan Kerja ke

4
 penyehatan lingkungan kerja ke unit Departemen SDM dan Dokter
terkait Perusahaan
Membagikan copy Panduan
Penyehatan Lingkungan Kerja
ke Departemen Umum
7. Pemeriksaan Kesehatan Awal bagi Lusy Kasmiati menghubungi karyawan yang menyesuaikan 450.000 per
karyawan baru RSOS bersangkutan untuk mlakukan jadwal orang
pmeriksaan ksehatan sesuai rekrutmen
surat pengantar yang dibuat
oleh dokter perusahaan
8. Pemeriksaan Kesehatan Berkala Lusy Kasmiati Melakukan pendataan September 400.000 per
karyawan yang sudah orang
waktunya melakukan
pmeriksaan kesehatan berkala

Menghubungi dokter September –

perusahaan untuk membuat Desember
surat pengantar bagi karyawan
tersebut
Menghubungi karyawan yang
bersangkutan untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan
9. Monitoring pelaksanaan kultur Kamar Ainik Unit Bedah Melakukan evaluasi plaksanaan Desember menyesuaikan
Operasi Komite PPI kultur Kamar Operasi
11 Monitoring pelaksanaan Ainik Sub Unit Rumah Berkoordinasi dengan Kepala Januari - 0
pengendalian hama dan serangga di Tangga Unit Pengadaan Barang dan Desember
RSOS Jasa dalam pelaksanaan
pengendalian hama dan
serangga di RSOS

5
No. 3 NAMA PROGRAM PENINGKATAN KEPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI
SASARAN PROGRAM 1. RSOS memiliki Panduan Penggunaan Alat Pelindung Diri yang telah ditetapkan Direktur dan
disosialisasikan ke seluruh karyawan
2. Seluruh karyawan (target 85 % ) patuh memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan Panduan yang
berlaku
NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA METODE/CARA MELAKSANAKAN WAKTU BIAYA (Rp.) KETERANGAN
TIM KEGIATAN
1 Identifikasi pekerjaan yang Indah Lusy, Pertemuan & koordinasi dngan Januari 0
memerlukan Alat Pelindung Diri Komite PPI kadep dan kanit terkait, serta tim
PPI, Studi Literatur dan Peraturan
Perundangan yang berlaku
2 Menyusun Panduan Penggunaan Alat Indah Lusy, Mengumpulkan informasi yang April – Mei 0
Pelindung Diri Komite PPI telah didapat, dan menyusunnya
secara sistematis sesuai format
panduan
3 Penetapan Panduan Penggunaan Alat dr. Jacobus - Pengajuan ke Direktur melalui Juni 0
Pelindung Diri oleh Direktur Sekretaris Perusahaan
4 Sosialisasi Panduan Penggunaan Alat Indah Lusy, Sosialisasi dan Edukasi ke Juli 0
Pelindung Diri ke karyawan RSOS Komite PPI karyawan RSOS (dalam kelas)

Sosialisasi dan Edukasi intensif ke

karyawan di unit kerjanya
5 Pengadaan Alat Pelindung Diri di Indah Kepala Unit Pengajuan pembelian Alat Juli - Desember menyesuaiakan
RSOS sesuai dengan Panduan yang Pengadaan Pelindung Diri sesuai panduan (bertahap
berlaku Barang dan pengadaan barang yang berlaku menyesuaiakan
Jasa di RSOS kebutuhan)
6 Pengukuran kepatuhan karyawan Indah Lusy, Membuat formulir pengamatan Juli - Desember 100.000
memakai APD komite PPI kepatuhan pemakaian APD
Bekerjasama dengan IPC Link
untuk pengumpulan data
pengamatan
Rekapitulasi dan Analisis Data

6
 PROGRAM KERJA TERKAIT DENGAN KESELAMATAN KERJA

No. 4 NAMA PROGRAM PENINGKATAN KEWASPADAAN KARYAWAN DALAM PENANGGULANGAN KEBAKARAN

DAN BENCANA
SASARAN PROGRAM 1. RSOS memiliki Panduan Penanggulangan Kebakaran dan Bencana yang telah ditetapkan
2. Seluruh karyawan memahami penganggulangan kebakaran dan bencana
3. Seluruh karyawan mampu menggunakan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA METODE/CARA MELAKSANAKAN WAKTU BIAYA (Rp.) KETERANGAN
TIM KEGIATAN
1 Identifikasi area beresiko kebakaran Didik Purwanto Mempelajari blue print denah Januari 0
di RSOS Purwadi dan konstruksi gedung
Studi literature dan peraturan
perundangan yang berlaku

2 Identifikasi bencana yang mungkin Gita Didik Mempelajari blue print denah Pebruari 0
terjadi di RSOS dan sekitar RSOS dan konstruksi gedung
Studi literature dan peraturan
perundangan yang berlaku
3 Menyusun Panduan Penanggulangan Didik Winda Mengumpulkan informasi yang Maret 0
Kebakaran dan Bencana telah didapat, dan menyusunnya
secara sistematis sesuai format
panduan
4 Penetapan Panduan Penanggulangan dr. Jacobus - Pengajuan ke Direktur melalui April 0
Kebakaran dan Bencana oleh Direktur Sekretaris Perusahaan
5 Penambahan APAR sesuai dengan Didik Petugas Pengajuan APAR oleh UPS sesuai Januari - 3.000.000
Panduan yang berlaku UPS dengan prosedur pengadaan Desember
barang yang berlaku.
Pemasangan APAR oleh Petugas
Unit Pemeliharaan dan Sanitasi
6 Sosialisasi Panduan Penanggulangan Didik Winda Pembagian Panduan Mei 0
Kebakaran dan Bencana Penanggulangan Kebakaran dan
Bencana ke unit terkait
7 Pelatihan Evakuasi bila terjadi Didik Winda, dr. Simulasi Mei 0

7
 bencana di RSOS Jacobus,
Indah,
Lusy, Iin
8 Pelatihan Penggunaan APAR (Alat Didik Gatot, Pembelajaran Kelas, Juni - Agustus 0
Pemadam Api Ringan) Kasmiati Praktek Penggunaan APAR (tiap
karyawan)
9 Pengukuran kemampuan karyawan Didik Gatot Praktek Penggunaan APAR (tiap September 0
menggunakan APAR karyawan)

No. 5 NAMA PROGRAM MONITORING PENGELOLAAN FASILITAS (ALAT KESEHATAN)

SASARAN PROGRAM 1. Fasilitas Kesehatan yang terindentifikasi dikalibrasi sesuai dengan jadwal yang ditentukan
2. Fasilitas Kesehatan selalu dalam keadaan siap pakai
NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA METODE/CARA MELAKSANAKAN WAKTU BIAYA (Rp.) KETERANGAN
TIM KEGIATAN
1 Meminta daftar identifikasi fasilitas Indah - Berkoordinasi dengan UPS Januri 0
kesehatan yang akan dikalibrasi dan
dilakukan pemeliharaan ke Unit
Pemeliharaan dan Sanitasi (UPS)
beserta jadwalnya
2 Membuat instrumen monitoring Indah - Januari 0
pelaksanaan kalibrasi dan
pemeliharaan faslitas kesehatan
3 Melakukan monitoring pelaksanaan Indah Didik, Inspeksi Fasilitas Kesehatan yang Januari - 0
kalibrasi dan pemeliharaan Petugas telah diidentifikasi untuk kalibrasi Desember
UPS dan pemeliharaan
4 Melakukan evaluasi dan memberikan Indah Didik Rekapitulasi dan Analisa data Desember 0
feedback bila diperlukan yang terkumpul, Membuat
Laporan Monitoring

8
 PROGRAM UMUM

No. 6 NAMA PROGRAM MONITORING KINERJA KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RSOS
SASARAN PROGRAM 1. Angka Kejadian Kecelakaan Kerja rendah
2. Angka Penyakit Akibat Kerja rendah
NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA METODE/CARA MELAKSANAKAN WAKTU BIAYA (Rp.) KETERANGAN
TIM KEGIATAN
1 Monitoring angka kejadian dr. Jacobus Seluruh Membuat Formulir Pelaporan Januari 0
kecelakaan kerja dan penyakit akibat anggota K3 Angka Kejadian Kecelakaan Kerja
kerja RS dan Penyakit Akibat Kerja

Sosialisasi dan berkoordinasi

dengan kepala unit kerja untuk
mencatat dan melaporkan
Kejadian Kecelakaan Kerja dan
Penyakit Akibat Kerja

9
No. 7 NAMA PROGRAM KEAMANAN DAN KESELAMATAN KERJA
SASARAN PROGRAM 1. Keamanan fasilitas dan lingkungan Rumah Sakit

NO. RINCIAN KEGIATAN PIC ANGGOTA METODE/CARA MELAKSANAKAN WAKTU BIAYA (Rp.) KETERANGAN
TIM KEGIATAN
1 Identifikasi pengunjung di RSOS Kanit RM Seluruh Membuat panduan Januari 0
anggota K3 Membuat buku tamu
RS Membuat kartu identitas untuk
pengunjung

2 Monitoring pengunjung Indah Didik, Memonitor melalui CCTV di Januari - Diputar untuk
Petugas semua area Desember mengecek
UPS Pemberian kartu identitas pada kejadian
pengunjung dan mengisi buku
tamu

10
V. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi kegiatan dilakukan dengan melakukan monitoring kegiatan, analisa hambatan
yang terjadi, dan tercapainya sasaran program kegiatan..

VI. EVALUASI, PELAPORAN, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

Setiap program yang sudah dilaksanakan, didokumentasi dan disusun dalam format
laporan tertulis. Kemudian dari keseluruhan program kerja dilakukan evaluasi sesuai
dengan tujuan yang ditetapkan, yaitu apakah dengan pelaksanaan program tersebut
tercipta budaya kerja yang aman dan tercipta lingkungan kerja yang sehat di Rumah
Sakit Onkologi Surabaya.

Kemudian laporan keseluruhan program kerja dianalisa dan menjadi bahan

rekomendasi yang diserahkan kepada Direktur untuk selanjutnya dimintakan Feedback
dari Direktur.

Surabaya, ………………….

…………….
Ketua Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja

11