Tanggal : 22 April 2018

Nomor : 1/ PMKP/RSUA/2018
Lampiran : 1 lembar
Perihal : penyusunan

Kepada Yth.
Saudara /saudari……………………
Di RSU ANANDA SRENGAT-BLITAR

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan program mutu dan keselamatan pasien maka diperlukan penentuan
prioritas program mutu yang akan dievalusi di RSU Ananda dan menjadi prioritas pengukuran mutu di
RS. Sehingga dimohon kehadiran bapak /ibu dalam rapat pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 25 April 2018
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Aula RSU ANANDA Srengat – Blitar
Perihal :
- Penentuan prioritas program PMKP di RSU Ananda tahun 2018
Demikian surat undangan ini, diharapkan seluruh karyawan bisa menghadiri undangan tepat waktu.

Mengetahi
Ketua komite PMKP

dr. Syamsudduha
 MEMO INTERNAL

RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR

No : 06/MI/ PMKP/RSUA/III/2018

Kepada Yth : Dari : dr.Syamsuduha

Direktur RSU Ananda Bagian : Komite PMKP

Tanggal : 22 Maret 2018

Tembusan :

1. Kasie keperawatan
2. Komite Medis
3. Komite keperawatan
4. Kasie yanmed
5. Kasie jammed
6. Ka unit RSU Ananda
7. Arsip

Perihal : PENETAPAN PRIORITAS PELAYANAN PMKP RSU ANANDA 2018

Demi terlaksananya pelayanan yang prima berkualitas secara komprehensif di lingkungan RSU
Ananda Srengat maka bersama ini, kami mengajukan penetapan prioritas pelayanan di RSU Ananda
tahun 2018.

Demikian memo internal yang dapat kami sampaikan, mohon tindak lanjut serta masukan dalam
pelaksanaan ke depan.

Atas kebijakan dan tindak lanjut dari bapak direktur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Ka .Komite PMKP

dr.Syamsudduha

Tanda tangan :

Disposisi :
 DAFTAR HADIR RAPAT

Tanggal : 22 Maret 2018

Jam : 10.00
Tempat : Aula RSU Ananda
Acara : Rapat Penentuan Prioritas Rumah Sakit

No. NAMA JABATAN TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.
 RUMAH SAKIT UMUM ”ANANDA” SRENGAT BLITAR
Jl. Mastrip No. 14 Srengat Blitar Telp. (0342) 553472
BLITAR

RISALAH RAPAT RUMAH SAKIT UMUM ANANDA SRENGAT BLITAR

Tanggal : 22 Maret 2018

Waktu : 09.00
Tempat : ruang rapat RSU Ananda
Perihal : rapat penentuan prioritas pelayanan Rumah Sakit Ananda Srengat tahun 2018

Penanggung
No Permasalahan Kesepakatan Pelaksanaan
jawab
Komite PMKP menfasilitasi direktur dan jajaran managemen dalam Ka . komite
penetapan prioritas pelayanan yang akan dievaluasii berdasarkan dasar :
- Misi dan tujuan strategis RS
Belum ada pelayanan klinis yang menjadi - Data-data dan permasalah yang ada di RS
1. program prioritas dari program peningkatan mutu - System dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan Saat rapat
Rumah sakit pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak
- Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
- Riset klini dan program pendidikan
-
2. Masing- masing bagian menyampaikan Direktur menyampaikan misi Rs: salah satu misis RSU ananda adalah Saat rapat Ka . komite
permasalahan bagian masing masing
mewujudkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan dan
kebutuhan masyarakat , sehingga diharapkan kepuasan meningkat dengan
slah satunya tidak ada komplin terhadap pelayanan , adanya bnyak komplin
pada area tertentu disitulah letak yang harus diprioritaskan .

PMKP : berdasarkan data dan permasalah di RS PMKP mengusulkan dari

trend 10 besar penyakit rawat inap 3 bulan terakir yaitu dari INTERNA :

SPI : komplin terkait ketidak hadiran di poli rawat jalan ( Poli Interna) dan

3 Kesimpulan topic yang diambil
rawat inap interna di ruangan
RAWAT JALAN :
- Januari : 9 komplin dokter spesialis poli dalam tidak praktik
- Februari : 11 komplin dokter spesialis poli dalam tidak praktik
- Maret :6 komplin dokter spesialis poli dalam tidak praktik
RAWAT INAP :
- Januari : 8 komplin dokter spesialis poli dalam diagantikan dokter
umum
- Februari : 8 komplin dokter spesialis dalam tidak visist dan
digantikan
- Maret :7 komplin dokter spesialis dalam tidak visist dan digantikan
REKAM MEDIS :
- Dari 10 status pasien rawat inap dengan kasus DM yang diambil
secara acak di bulan maret menunjukkan adanya variasi terapi dokter
specialis sebagai DPJP dan dokter umum penggantinya
Dari penjelasan diatas dapat direktur mengambil keputusan untuk :
mengambil prioritas:
Topic :peningkatan pelayanan PASIEN INTERNA
Tujuan : Meningkatkan Kepuasan pelayanan pasien interna
PPK : - Diabetes Melitus

4. Penentuan indikator klinik
Indikator managemen dan indikator sasaran
keselamatan pasien mengacu pada topik
- Hipertensi
- Gastritis
- DHF
- Tipod frver
UNIT AREA PENERAPAN :
- Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Gawat Darurat
- Rekam medis
- Farmasi
- Radiologi
- Laborat
- Instalasi Gizi
TOPIK : PENINGKATAN PELAYANAN PENYAKIT INTERNA Saat rapat Ka . komite
design :
PENGUKURAN MUTU :
- Indikator Area Klinis :
1. Kelengkapan pengisisan Assisment awal keperawatan pada pasien
DM maksimal 24 jam setelah MRS
2. Kesalahan Pemberian Diet pada pasien DM
3. Kepatuhan jadwal pemberian terapi insulin pada pasien DM
- Indicator Area Managemen :
- KEPUASAN PASIEN DM DI RAWAT INAP
- Kejadian pulang paksa pada pasien
- Ketersediaan Insulin di farmasi
- Indicator sasaran keselamatan pasien :
1. Kepatuhan identifikasi pasien menggunakan gelang identitas
2. Kepatuhan penerapan pelaporan komunikasi lisan atau via
telepon didokumentasikan dengan format SBAR ditandatangani
oleh DPJP
3. Kepatuhan pelabelan obat High Alert di unit farmasi
4. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien pada pasien
 dengan pada pasien DM
5. Kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan petugas
6. Tidak ada insiden cidera jatuh pada pasien
Rencana analisis dan evaliasi :
- Analisis capaian indicator dengan metode statistic
- Analisis kepatuhan DPJp pada clinical pathway minimal 80%
- Analisis dampak terhadap efisiensi pelayanan

4 Belum ada profil indicator dari setap indikator - Sharing tentang cara penyusunan profil indicator mutu SESUAI Saat rapat Ka. Komite
STANDART SNARS
- Bersama sama menyusun profil Indikator masing masing indicator
sesuai dengan SPO ( terlampir )

5 Belum ada SK penerapan program prioritas RSU - Diusulkan pengesahan prioritas program pelayanan ananda beserta Saat rapat Ka. Komite
Ananda indikatornya melelui SK direktur

Pimpinan rapat Notulen

( __________________________ ) (_______________________________)
Direktur RSU Ananda Srengat Blitar

(dr. Tanti Sri Gita R)

 B. INDIKATOR PRIORITAS AREA MANAGEMEN

1 Judul indicator Kejadian Pulang Atas Permintaan sendiri Pasien pada pasien dengan
Diabetes elitus

Tujuan Dapat melakukan evaluasi terhadap pasien pulang paksa sehingga

2 dapat meningkatkan kepuasan pasien dan mencegah kejadian pasien
pulang paksa

4. Dimensi mutu Efficacy

5. Dasar pemikiran Kejadian pasien pulang Paksa di RSU Ananda bulan Januari- Maret
2018 adalah 7,9 %, 10,8 % dan 7,9 %. Prosentase tersebut relative
tinggi dan menunjukkan potensial ketidakpuasan dan ketidaknyamanan
terhadap pelayanan yang diberikan di RSU Ananda
6. Definisi operasional Kejadian dimana pasien memutuskan untuk mengakhiri proses
perawatan di rumah sakit tanpa instruksi dari dokter dan atas
keingingan dari pihak pasien/keluarga pasien sendiri dengan
menandatangai form permintaan pulang paksa yang terjadi pada pasien
dengan diagnosis Diabetes Melitus
7. Kriteria
a. Insklusi Pasien rawat inap dengan diagnosis DM
b. Eksklusi Pasien APS bukan diagnosis DM
8. Tipe indikator Outcome
9. Jenis indikator Prosentase
10. Numerator Jumlah pasien DM di rawat inap yang menandatangi formulir Pulang
Paksa dalam periode 1 bulan
11. Denominator Jumlah pasien DM yang dalam periode I bulan
12. Cara pengukuran (Jumlah pasien DM di rawat inap yang menandatangi formulir
Pulang Paksa dalam periode 1 bulan)

X 100%
(Jumlah pasien DM yang dalam periode I bulan)

13. Target Pasien APS 0 %

14. Sumber data Berkas rekam medis
15. Metode sampel dan Semua pasien diabetes melitus yang menandatangani permintaan
jumlah sampel pulang atas permintaan sendiri

16 Lokasi pengamatan Instalasi rawat inap

17. Metode pengumpulan Retrospektif
data
18. pengumpul data PIC data rawat Inap
19. Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
20. Periode waktu pelaporan 1 bulan
21. Periode analisa data 3 bulan
22. Lokasi pengumpulan Instalasi rawat Inap
data
23. Analisa Statistic : run chat, control chat , pareto, bar diagram
Interprestasi data
Trent , dibandingkan dengan Rs lain dg standard an paktik terbaik
24. Publikasi data Papan informasi rs dan website
25. Nama alat atau file audit Survelence APS
1 Judul indicator Kepatuhan identifikasi pasien dengan gelang identitas pada pasien

Tujuan 1. Memastikan tidak terjadi slah identifikasi pasien yang dapat

2 menyebabkan incident keselamatan

2. Meningkatkan keselamatan pasien

4. Dimensi mutu Keselamatan pasien

5. Dasar pemikiran Identifikasi pasien memegang peranan penting dalam pening untuk
menghindari adanya kejadian /insiden keselamatan baik KTD , KPC,
KNC bahkan sentinel.
6. Definisi operasional Pelaksanaan secara konsisten tindakan pemasangan gelang identias pasien
yang berisi informasi tentang nama , tanggal lahir dan nomor rekam
medis pasien yang membutuhkan pelayanan berkelanjutan di rawat inap
dimana pemasangan gelang dilaksanakan di instalasi gawat darurat dan
tercatat di status pasien .
7. Kriteria
a. Insklusi - Pasien yang memakai gelang identitas di unit rawat Inap
b. Eksklusi - Pasien yang menolak MRS
- Pasien yang meninggal sejak di UGD
8. Tipe indikator Proses
9. Jenis indikator Prosentase
10. Numerator Jumlah pasien MRS yang dipasang gelang identitas sejak dari IGD

11. Denominator Jumlah pasien rawat inap

12. Cara pengukuran Jumlah pasien MRS yang dipasang gelang
identitas sejak dari IGD
X 100%
Jumlah pasien rawat inap

13. Target 100% pasien pro rawat inap diidentifikasi dengan gelang identitas
14. Sumber data Status pasien rawat inap
15. Metode sampel dan Purposive sampel
jumlah sampel Jumlah sampel adalah semua pasien Pro rawat inap
16. Metode pengumpulan Retrospektif
data
17. pengumpul data PIC SKP
18. Frekuensi Sensus harian
pengumpulan data
19. Periode waktu 1 Bulan
pelaporan
20. Periode analisa data 3 bulan
21 Lokasi pengumpulan Instalsi gawat darurat , unit ranap
data
22 Analisa Statistic : run chat, control chat , pareto, bar diagram
Interprestasi data
Trent , dibandingkan dengan Rs lain dg standard an paktik terbaik
23 Publikasi data Papan informasi Rs dan website
23. Nama alat atau file Survelence pemasangan gelang Identitas
audit
1 Judul indicator 1. Kepatuhan penerapan pelaporan komunikasi lisan atau via telepon
didokumentasikan dengan format SBAR, ditandatangani oleh DPJP

Tujuan 1. Memastikan kebenaran perintah yang diterima untuk menjamin

2 keselamatan pasien

2. Mengevalusi kepatuhan petugas dalam penerapan komunikasi

efektif

3 Dimensi mutu Keselamatan Pasien

4. Dasar pemikiran Komunikasi efektif dalam menerima perintah lisan atau via telepon
perlu pendokumentasian secera lengkap dan tepat menyakut aspek
responsibilas dan akoutabilas dari pemebri perintah dan penerima
perintah.
5. Definisi operasional Pelaksanaan secara konsiten pendokumentasian pelaporan komunikasi
lisan atau via telepon dengan format SBAR mencakup penulisan di
lembar catatan terintegrasi keperawatan dilengkapi nama pelapor dan
konsulen, waktu pelaporan dan di tandatangani oleh dpjp yang dievalusi
dari status pasien.
6. Kriteria
a. Insklusi - status pasien yg masuk rawat inap dan terdokumentasi SBAR di CPPT
b. Eksklusi - pasien rawat jalan
7. Tipe indikator Proses
8. Jenis indikator Prosentasi
9. Numerator Status pasien rawat inap yang terdapat dokumentasi SBAR di CPPT dan
ditandatangi oleh DPJP
10. Denominator Status pasien rawat inap yang terdapat dokumentasi SBAR di CPPT
11. Cara pengukuran Status pasien rawat inap yang terdapat dokumentasi SBAR
di CPPT dan ditandatangi oleh DPJP
x100%
Status pasien rawat inap yang terdapat
dokumentasi SBAR di CPPT
12.
13. Sumber data Status pasien
14. Metode sampel dan Purposive sampling,
jumlah sampel Status pasien rawat inap yang terdapat dokumentasi SBAR di CPPT dan
ditandatangi oleh DPJP
15. Metode pengumpulan data Retrospektif
16. pengumpul data PIC Unit rekam medis
17. Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
18. Periode waktu pelaporan 1 bulan
19. Periode analisa data 3 bulan
20 Lokasi pengumpulan data Rekam medis
20. Analisa Statistic : run chat, control chat , pareto, bar diagram
Interprestasi data
Trent , dibandingkan dengan Rs lain dg standard an paktik terbaik
21. Publikasi data Papan informasi di Rs dan website
22. Nama alat atau file audit AUDIT VERIFIKASI SBAR

1 Judul indicator Kepatuhan pelabelan obat high alert di unit farmasi

 Tujuan 1. Menjamin keselamatan pasien
2
2. Menghindari adanya insiden keselamatan

4. Dimensi mutu Keselamatan pasien

5. Dasar pemikiran Pelabelan obat High Aler t (elektrolit konsentrat pekat, narkotik psikotrok ,
Lasa ) mutlak penting untuk menhindari adanya incident keselamatan serta
meningkatkan kewaspadaan dalam penggunaannya. Kesalahan dalam
pemberian obat high aler dapat menimbulkan adanya komplikasi /
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis, interval dan pemilihannya).

6. Definisi operasional Suatu proses yang dilakukan secara konsisten dimana petugas unit farmasi
melakukan identifikasi dengan pemberian stiker berwana merah bertuliskan
high alert terhadap semua obat yang tergolong Higt alert sebelum
didistribusikan.
7. Kriteria
a. Insklusi - obat –obat high alert di unit farmasi
b. Eksklusi - obat high alert kadaluasa
-kemasan rusak
8. Tipe indikator Proses
9. Jenis indikator Prosentase
10. Numerator Obat – obat high Alert berlabel High Alert di ruang farmasi

11. Denominator Seluh obat high alert

12. Cara pengukuran Obat berlabel High Alert di ruang farmasi
Seluruh obat high alert X 100%
13. Target 100% obat high alert berlabel high alert
14. Sumber data Observasi
15. Metode sampel dan Total sampling
jumlah sampel Semua obat high alet
16. Metode pengumpulan Retrospektif
data
17. pengumpul data PIC data unit farmasi
18. Frekuensi Sensus 2 mingguan
pengumpulan data
19. Periode waktu 1 Bulan
pelaporan
20. Periode analisa data 3 bulan
21 Lokasi pengumpulan Unit farmasi
data
21. Analisa Statistic : run chat, control chat , pareto, bar diagram
Interprestasi data
Trent , dibandingkan dengan Rs lain dg standard an paktik terbaik
22. Publikasi data Disampaikan dalam rapat ruangan, di papan Rs dan website
23. Nama alat atau file Audit pelabelan High alert
audit
1. Nama dan Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien pada pasien
indikator
2. Program Sasaran Keselamatan Pasien
3. Dimensi mutu Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
4. Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar operasi terhadap keselamatan pasien
5. Dasar pemikiran Menghindari adanya salah sisi operasi yang dapat berdampak fatal
6. Definisi Suatu kegiatan pemberian tanda pada bagian tubuh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dan didokumentasikan pada berkas rekam medis pasien
7. Kriteria
a. Insklusi Semua pasien operasi dilakukan penandaan lokasi operasi. Lokasi operasi ditandai pada
semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multiple level (tulang belakang).
Penandaan tidak dilakukan pada :
- Organ tunggal seperti pada operasi caesar, appendicitis, dan jantung
- Area yang secara anatomis dan teknis sulit dilakukan penandaan termasuk di
perineum, sekitar kulit yang bermasalah dan bayi prematur.
- Prosedur gigi ( untuk prosedur gigi penandaan dilakukan dengan foto panoramik )
- Prosedur yang memasukkan alat melalui orofisium dengan target organ yang tidak
berhubungan dengan lateralisasi, misal endoskopi,sitoskopi
b. Eksklusi Semua pasien oprasi yang tidak melibatkan sisi (laterality), struktur multiple (jari tangan,
jari kaki, lesi ), atau multiple level (tulang belakang)
8. Tipe indikator Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
9. Jenis indikator Pengumpulan data dengan total sampling
10. Numerator Jumlah pasien operasi dalam waktu satu bulan yang dilakukan penandaan lokasi operasi

11. Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam satu bulan

12. Cara pengukuran Jumlah kumulatif pasien yang dilakukan penandaan dalam sebulan
X100%
jumlah semua pasien yang di operasi dalam satu bulan
13. Target 100 %
14. Sumber data Formulir instrumen supervisi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
15. Metode sampel Total sampling
dan jumlah sampel
16. Metode Pencatatan oleh kepala ruang operasi tiap bulan
pengumpulan data
17. pengumpul data Kepala ruang operasi
18. Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
19. Periode waktu Tiap bulan sekali
pelaporan
20. Periode analisa Tiga bulan sekali
data
21. analisa Statistic : run chat, control chat , pareto, bar diagram
Interprestasi data
Trent , dibandingkan dengan Rs lain dg standard an paktik terbaik
22 Lokasi Kamar operasi
pengmabilan data
23. Publikasi kepada Disampaikan dalam forum rapat ruangan , rapat managemen, dan publikasi melalui papan
staf pengman di RS dan website RS
24 Nama alat atau file Formulir instrumen supervisi penandaan lokasi operasi bulan Januari , Februari, dan bulan
audit Maret 2018
1. Nama dan indikator Tidak ada pasien yang jatuh
2. Program Sasaran Keselamatan Pasien
3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Memonitor adanya insiden jatuh sehingga dapat mengevalusi
kefektifan langkah langkah pengurangan resiko jatuh
5. Dasar pemikiran Insiden jatuh pada psien merupakan insiden keslamatan yang
berpotensi menyebabkan cidera serius pada pasien
6. Definisi Cidera pada pasien yang disebabkan karena insiden jatuh yang terjadi
baik karena unsur kesengajaan, sarana dan prasarana maupun hal lain
yang dapat berakibat trauma baik secara fisik maupun psikologis atau
kejadian katastropik pada pasien
7. Kriteria
a. Insklusi - pasien di IGD
-pasien di rawat Inap
-pasien di rawat jalan
b. Eksklusi Seluruh pengunjung RS yang bukan Pasien
8. Tipe indikator Output
9. Jenis indikator Prosentasi
10. Numerator Pasien yang mengalami insiden jatuh saat mendapat pelayanan di
Ananda dalam kurun waktu satu bulan
11. Denominator Seluruh pasien yang menerima pelayann di ananda dalam kuru waktu
1 bulan
12. Cara pengukuran
Pasien yang mengalami insiden jatuh saat mendapat
pelayanan di Ananda dalam kurun waktu satu bulan X100

Seluruh pasien yang menerima pelayann di

ananda dalam kuru waktu 1 bulan
13. Tidak ada pasien jatuh 0 %
14. Sumber data Data incident keselamatan, status pasien
15. Metode sampel dan Purposive sampling
jumlah sampel pasien yang menerima pelayann di
ananda dalam kuru waktu 1 bulan
16. Metode pengumpulan Retrospektif
data
17. pengumpul data Pic unit rawat jalan, pic rawat inap, PIC UGD
18. Frekuensi Tiap hari
pengumpulan data
19. Periode waktu Tiap 1 bulan
pelaporan
20. Periode analisa data Tiap 3 bulan
21 Lokasi pengambilan Instalasi rawat Inap, rawat jalan dan IGD
data
22. Analisa Statistic : run chat, control chat , pareto, bar diagram
Trent , dibandingkan dengan Rs lain dg standard dan paktik terbaik
23. Publikasi Disampaikan dalam forum rapat ruangan , rapat managemen, dan
dikomunikasikan pada publikasi melalui papan pengman di RS dan website RS
staf
24. Nama alat atau file Formulir incident jatuh
audit
 Januari

Rawat INAP RAWAT JALAN

NO NAMA ICD 10 JUMLAH NO NAMA ICD JUMLAH

PENYAKIT PENYAKIT 10

1. TYPOID A01.0 42 1. GASTRITIS K29.7 193

FEVER

2. DENGUE A90 32 2. DIABETES E11.9 189

FEVER MELLITUS

3. DIARE ( GEA ) A09 20 3. ISPA J06.9 89

4. DIABETES E11.9 20 4. TYPOD A01.0 86

MELLITUS FEVER

5. DHF A91 16 5. VULNUS APP T14.9 79

6. GASTRITIS K29.7 13 6. FEBRIS R50.0 76

7. CVA INFRAK I63.9 10 7. HIPERTENSI I10 69

8. HEART 150.9 8 8. EPILEPSI G40.9 67

FAILURE

9. FEBRIS R50.0 6 9. CVA INFRAK I63.9 65

10. VOMITING R11 6 10. HEART I50.9 61

FAILURE

FEBRUARI

Rawat INAP RAWAT JALAN

1. TYPOID FEVER A01.0 32 1. GASTRITIS K29.7 165

2. DENGUE FEVER A90 23 2. DIABETES E11.9 154

MELLITUS

3. DIABETES E11.9 20 3. ISPA J06.9 93

MELLITUS

4. DIARE (GEA) A09 16 4. HIPERTENSI I10 84

5. CVA INFRAK I63.9 15 5. CVA INFRAK I63.9 75

6. GASTRITIS K29.7 15 6. FEBRIS R50.0 76

7. FEBRIS R50.0 10 7. TYPHOID A01.0 67

8. ANEMIA D64.9 10 8. VULNUS T14.9 53
APERTUM

9. DHF A91 10 9. FEBRIS R50.9 47

10. ASMA J45.9 7 10. HEART I50.9 43

BRONCHIAL FAILURE

MARET

Rawat INAP RAWAT JALAN

1. TYPOID FEVER A01.0 31 1. GASTRITIS K29.7 173

2. DENGUE FEVER A90 26 2. DIABETES E11.9 151

MELLITUS

3. GASTRITIS K27.9 25 3. ISPA J06.9 105

4. DIABETES E11.9 23 4. HIPERTENSI I10 86

MELLITUS

5. CVA INFRAK I63.9 16 5. TYPHOID A01.0 81

6. HEART FAILUR I50.9 14 6. CVA INFRAK I63.9 70

7. HIPERTENSI I10 13 7. VULNUS T14.9 59

APERTUM

8. GEA A09 9 8. ASMA J45.9 53

BRONCHIALE

9. DHF A91 9 9. FEBRIS R50.9 38

10. FEBRIS R50.9 7 10. HEART I50.9 37

FAILURE
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ANANDA SRENGAT

NOMOR :10.3/SK/RSUA/III/2018

TENTANG

PENETAPAN PROGRAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU ANANDA SRENGAT

DIREKTUR RSU ANANDA SRENGAT ,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di lingkungan RSU

ANANDA SRENGAT , diperlukan adanya program prioritas sebagai program
utama peningkatan mutu penyelenggaraan pelayanan kesehatan di RSU Ananda ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas,
dipandang perlu menetapkan Prioritas Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU ANANDA SRENGAT dengan Keputusan Kepala
Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (LNRI Tahun 2000
Nomor 144, TLNRI Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (LNRI Tahun 2009
Nomor 153, TLNRI Nomor 5072);

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (LNRI

3. Tahun 2014 Nomor 244, TLNRI Nomor 4578), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2015 Nomor 58, TLNRI Nomor 5679)

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan

5.
Kesehatan Kerja Rumah Sakit;
6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit (Konsep Dasar
dan Prinsip) Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta Tahun 1994;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN PROGRAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN 2018.

KESATU : Memberlakukan Penetapan Program Prioritas Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
2018 .

KEDUA : Kebijakan penetapan program Prioritas PMKP di RSU Ananda Srengat sebagaimana
dimaksud diktum KESATU tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Srengat,

pada tanggal 22 MARET 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANANDA

SRENGAT BLITAR,

(dr. Tanti Sri Gita Ramdani)

LAPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ANANDA SRENGAT
NOMOR SK : 10.2/ SK/ RSUA/ III/ 2018
PERIHAL :PENETAPAN PRIORITAS PROGRAM PMKP RSU ANANDA 2018
TANGGAL : 22 MARET 2018

PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU ANANDA SRENGAT 2018

A. TOPIK : PENINGKATAN MUTU PELAYANAN INTERNA

B. TUJUAN : MEMBERIKAN PELAYANAN YANG BERMUTU DAN

MENINGKATKAN KEPUASAN PASIEN SESUAI DENGAN VISI MISI DAN
TUJUAN RSU ANANDA SRENGAT

C. SASARAN :
1. INSTALASI REKAM MEDIS
2. INSTALASI GAWAT DARURAT
3. INSTALASI FARMASI
4. INSTALASI RAWAT JALAN
5. INSTALSI LABORATORIUM
6. INSTALASI RAWAT INAP
7. INSTALASI GIZI

PPK : 5 PPK YANG AKAN DIEVALUASI DAN DIMONITORING KEPATUHAN DPJP DALAM
PENERAPAN CP
1.DIABETES MELITUS
2. TYPOID FEVER
3.GASTRITIS
4. HIPERTENSI
5. DHF
INDIKATOR MUTU :
AREA KLINIK
1. Kelengkapan pengisisan Assisment awal keperawatan pada pasien DM maksimal 24 jam setelah
MRS
2. Kesalahan Pemberian Diet pada Pasien DM
3. Kepatuhan jadwal pemberian terapi insulin pada pasien DM

AREA MANAGEMEN
1. Kepuasan Pasien DM di Rawat Inap
2. Kejadian pulang paksa
3. Ketersediaan Insulin di unit farmasi

AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan identifikasi pasien menggunakan gelang identitas
2. Kepatuhan penerapan pelaporan komunikasi lisan atau via telepon didokumentasikan dengan format
SBAR ditandatangani oleh DPJP
3. Kepatuhan pelabelan obat High Alert di unit farmasi
4. Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi pasien pada pasien dengan penyerta Diabetes Melitus
5. Kepatuhan pelaksanaan cuci tangan petugas
6. Tidak ada Insident Cidera jatuh
ANALISIS CAPAIAN KEBERHASILAN
- Analisis capaian indicator dengan metode statistic
- Analisis kepatuhan DPJp pada clinical pathway minimal 80%
- Analisis dampak terhadap efisiensi pelayanan

Ditetapkan di Srengat,

pada tanggal 22 Maret 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ANANDA

SRENGAT BLITAR,

(dr. Tanti Sri Gita Ramdani)