SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Adalah orang tua dari :

Nama : …………………………………………………………………..
NIS/NISN : …………………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyetujui dan mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan vaksinasi yang
diselenggarakan oleh SMA Negeri 5 Kendari kerjasama dengan Pihak Dinas Kesehatan dan
Polda Sultra, pada:
hari : …………………………
tanggal : …………………………
waktu : …………………………
tempat : …………………………

Kendari,
Orang Tua Peserta Didik

…………………………