PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Adhitria R. P.

NIM : 2130913310007
Kelompok :G
Stase : KDP

KASUS HARGA DIRI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat : Jl. GH

Pendidikan terakhir :
Suku :
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

No Rekam Medik : 44-75-xx

Tanggal Pengkajian : 09/09/2021

Alasan Masuk

Tn R diantarkan istri ke PKM karena sering mengeluh sakit kepala sejak 1

bulan terakhir. Dan istri klien mengkhawatirkan keadaan suaminya. Klien
Nampak apatis terhadap lingkungan sekitar. Istri klien yang sering berbicara.
Istri klien menyampaikan bahwa ada perubahan sikap pada Tn R sejak di
PHK dari perusahaannya. Klien merupakan pegawai perusahaan swasta
penerbangan yang tidak beroperasi lagi karena pandemi. Klien cepat
tersinggung dan marah, walaupun tidak pernah memukul istrinya. Klien
jarang keluar rumah karena social distancing dan klien menutup diri dari
keluarga dan teman. TD 100/60 mmHg, N = 95x/menit, RR = 24x/menit. S = 38
C.

Pengkajian

Identitas Pasien :

Nama : Tn. R Suku :

Umur : Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. GH Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir: No Rekam Medik : 44-75-xx

Keadaan Umum: pasien terlihat berbicara sendiri

Keluhan Utama: pasien mengeluh sering sakit kepala sejak 1 bulan terakhir
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit:
sering mengeluh sakit kepala sejak 1 bulan terakhir
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan: tidak pernah  Sebelumnya: tidak ada
 Dirawat: tidak pernah  Saat ini: tidak ada
 Operasi: tidak pernah  Persepsi klien tentang kesehatan:
 Alergi: tidak ada tidak ada
 Penyakit: maag
 Lain-lain:

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan: 3x sehari
 Minuman: sehari 3 gelas
 Nafsu makan: normal
 Muntah: tidak ada
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi: tidak ada
 Perawatan kulit, rambut dan kuku: terlihat bersih

BB: TB: Suhu: 38

 Kelembaban kulit: normal Warna kulit: hitam Turgor: <2
 Kondisi kulit: lembab
 Kuku: bersih
 Rambut dan kepala: berwarna hitam
 Kelenjar tiroid: normal tidak ada pembengkakan
 JVP: normal
 Kaku kuduk: normal
 Mukosa bibir: lembab
 Kebersihan mulut: bersih
 Peradangan tonsil: normal tidak ada pembengkakan atau inflamasi
 Gigi: bersih
 Penggunaan NGT: tidak pakai
 Terapi intravena / parenteral: tidak ada
 Lain-lain:
3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir: pagi tadi
 Frekuensi defekasi: 1-2x sehari
 Konsistensi: padat
 Masalah defekasi: tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): tidak ada
 Bising usus: normal 3-25x
 Struktur abdomen: normal simetris tidak ada pembengkakan
 Distensi: tidak ada
 Nyeri tekan: tidak ada
 Lain-lain
 Frekuensi berkemih: 3-4x sehari Warna: kuning agak putih
 Penggunaan alat bantu berkemih: tidak ada
 Keluhan /masalah berkemih: tidak ada
 Sakit pinggang: tidak ada
 Palpasi ginjal: normal tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri
 Perkusi ginjal: normal tidak ada pembengkakan terdengar suara pekak
 Kondisi blast: normal
 Lain-lain:

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi ✓ ✓
Berpakaian/berdandan ✓ ✓
Eliminasi/toileting ✓ ✓
Mobilitas di tempat
✓ ✓
tidur
Berpindah ✓ ✓
Berjalan ✓ ✓
Naik tangga ✓ ✓
Berbelanja ✓ ✓
Memasak ✓ ✓
 Pemeliharaan rumah ✓ ✓
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu
orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi: 1  /hr
 Keramas: 3  /mgg
 Potong kuku: 1  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi:  /hr
 Gosok gigi:  /hr
 Keramas:  /mgg
 Potong kuku:  /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas: 24x/mnt Kedalaman: 2cm Irama: reguler
 Bunyi napas: tidak ada
 Riwayat merokok: tidak ada
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema: tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga: tidak ada
 Batuk: tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas: tidak ada
 Suara napas tambahan: tidak ada
 Adanya sputum: tidak ada
 Lain-lain

 Sirkulasi
 Frekuensi nadi: 95x/mnt Irama: reguler TD: 110/60
 Perkusi dada: pekak Nyeri dada: tidak ada
 Capillary refill: 2-3 detik
 Edema: tidak ada
 Palpitasi: normal
 Suhu ekstrimitas: normal
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: tidak ada
 Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan
 Aktivitas di waktu luang: mengerjakan kegiatan kantor
 Rentang gerak: Normal
 Keseimbangan dan cara jalan: Normal Bentuk Tulang Belakang: Normal
 Genggaman tangan/refleks: Normal
 Penggunaan tongkat/walker/prostese: Tidak ada
 Lain-lain

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur sebelum sakit: normal saat sakit: sedikit terganggu karena sakit
kepala
 Keluhan yang mempengaruhi tidur: sakit kepala
 Keluhan letih: tidak ada
 Lingkaran gelap di mata: normal
 Penggunaan hipnotik / sedasi: tidak ada

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan: normal
 Posisi bola mata: normal
 Gerakan mata: normal
 Konjungtiva: tidak anemis
 Kornea: normal
 Sklera: normal
 Pupil: normal
 Keluhan nyeri: tidak ada
 Pemakaian alat bantu penglihatan: tidak ada
 Fungsi pendengaran: normal masih mendengar
 Struktur luar telinga: normal simetris
 Cairan dari telinga: normal, bersih
 Perasaan penuh dalam telinga: normal, tidak ada
 Tinnitus: normal, tidak ada
 Keluhan nyeri: tidak ada
 Penggunaan alat bantu dengar: tidak
 Fungsi penciuman: bisa mencium
 Kondisi hidung: normal, tidak ada luka
 Cairan dari hidung: normal, tidak ada masalah
 Vertigo: tiidak ada Pusing: tidak ada
 Tingkat kesadaran: sadar GCS: composmentis
 Kemampuan mengambil keputusan: diri sendiri
 Lain-lain:

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

 Persepsi klien tentang penyakitnya: ingin segera sembuh
 Harapan setelah dirawat: ingin segera beraktivitas kembali
 Persepsi klien tentang diri:
 Ekspresi afek/emosi: pasien sekarang lebih mudah emosi
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri:
 Lain-lain:

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas: Normal tidak ada
 Riwayat haid: seminggu yg lalu
 Pemeriksaan payudara sendiri: Normal tidak ada
 Keluhan mengenai keturunan: Normal tidak ada
 Tindakan pengendalian kelahiran: Normal tidak ada
 Riwayat penyakit hubungan seksual: Normal tidak ada
 Keluhan gatal-gatal: Normal tidak ada
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………
.
9. Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien: tidak terkaji
 Stresor dalam 1 tahun terakhir: istri klien mengatakan suaminya terlihat
berubah setelah di phk dari pekerjaannya
 Koping yang biasa digunakan: tidak terkaji
 Pengobatan untuk mengatasi stress: tidak terkaji
 Kecemasan: tidak terkaji
 Sistem pendukung: istri dan keluarga
 Perilaku yang ditunjukkan klien: Klien jarang keluar rumah karena social
distancing dan klien menutup diri dari keluarga dan teman
 Lain-lain:

10. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam keluarga: klien lebih menutup diri
 Hubungan dengan orang terdekat: klien lebih menutup diri
 Interaksi dengan pasien lain: klien lebih menutup diri
 Cara berkomunikasi: tidak terkaji
 Efek perubahan peran: tidak terkaji
 Perilaku selama dirawat: tidak terkaji
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: tidak terkaji
 Lain-lain:

11. Pola Nilai – Kepercayaan

 Persepsi klien tentang agama tidak terkaji
 Kegiatan keagamaan: tidak terkaji
 Sikap terhadap nilai: tidak terkaji
 Bantuan spiritual: tidak terkaji
 Lain-lain:
 ANALISA DATA
Nama klien: Tn. R
Umur:
Ruangan/kamar :
No. RM: 44-75-xx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DO: Klien Nampak
apatis terhadap
lingkungan sekitar
DO: Istri klien
menyampaikan bahwa
ada perubahan sikap Harga diri rendah
1. pola ketidakberdayaan
pada Tn R sejak di situasional 00120
PHK dari
perusahaannya
DS: mengeluh sakit
kepala sejak 1 bulan
terakhir
DO: Klien merupakan
pegawai perusahaan
swasta penerbangan
yang tidak beroperasi
lagi karena pandemi

DS: Klien jarang

keluar rumah karena
social distancing dan Mengalami kejadian Sindrom pascatrauma
2.
traumatik 00141
klien menutup diri dari
keluarga dan teman

DS: istri klien

mengatakan suaminya
cepat tersinggung dan
marah, walaupun tidak
pernah memukul
 istrinya

DS: mengeluh sakit

kepala sejak 1 bulan
terakhir

DO: Klien Nampak

apatis terhadap
lingkungan sekitar

DO: Klien merupakan

pegawai perusahaan
swasta penerbangan
yang tidak beroperasi
lagi karena pandemi Sumber personal yang
3. Isolasi sosial 00053
tidak adekuat
DS: Klien jarang
keluar rumah karena
social distancing dan
klien menutup diri dari
keluarga dan teman

DS: Klien menjadi

jarang berkomunikasi

PRIORITAS MASALAH

Nama klien: Tn. R

Umur:
Ruangan/kamar :
No. RM: 44-75-xx
 Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat
Harga diri rendah
1
situasional 00120
2 Isolasi sosial 00053
Sindrom pascatrauma
3
00141
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1 Harga diri rendah Setelah dilakukan Peningkatan harga diri Dengan mengidentifikasi
situasional 00120 tindakan 2x24 jam 1. Monitor pernyataan penyebab klien maka tim
tingkat stres: pasien mengenai harga kesehatan dapat membantu
1. Sakit kepala diri dan mendukung
berat dari skala 2. Tentukan fokus kontrol kemampuan positif yang
1 menjadi 4 pasien dimiliki klien untuk
2. Mudah marah 3. Tentukan kepercayaan meningkatkan harga
dari skala 1 diri pasien dalam hal dirinya
menjadi 4 penilaian diri
4. Dukung pasien untuk
bisa mengidentifikasi
kekuatan
5. Bantu pasien untuk
menemukan
penerimaan diri
2 Isolasi sosial 00053 Setelah dilakukan Penigkatan sosialisasi Dengan memotivasi klien
tindakan 2x24 jam 1. Anjurkan peningkatan sebagai salah satu faktor
kesejahteraan pribadi: keterlibatan dalam penyembuh dan hal negatif
1. Hubungan hubungan yang sudah yang ada pada diri klien
sosial dari skala mapan dapat dihilangkan maka
1 menjadi 3 2. Anjurkan kesabaran klien tidak harus
2. Kemampuan dalam pengembangan menghindar dari
untuk hubungan lingkungan maupun
mengatasi 3. Tingkatkan hubungan keluarga
 masalah dari dengan orang-orang
skala 1 menjadi yang memiliki minat
3 dan tujuan yang sama
4. Anjurkan kegiatan
sosial dan masyarakat
5. Tingkatkan berbagi
masalah umum dengan
orang lain
3 Sindrom pascatrauma Setelah dilakukan Konseling Dengan meningkatkan rasa
00141 tindakan 2x24 jam 1. Sediakan privasi dan percaya diri klien dan
tingkat depresi: berikan jaminan meningkatkan kemampuan
1. Kemarahan kerahasiaan klien dalam mengatasi
dari skala 2 2. Sediakan informasi masalah maka klien dapat
menjadi 4 faktual yang tepat dan penguatan dan terus
2. Kesendirian sesuai kebutuhan bersemangat atas musibah
dari skala 2 3. Dukung ekpsresi atau kejadian yang terjadi
menjadi 4 perasaan (klien] Bantu
pasien untuk
mengidentifikasi
masalah atau situasi
yang menyebabkan
distress
4. Gunakan teknik
refleksi dan klarifikasi
untuk memfasilitasi
ekspresi yang menjadi
perhatian