FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 6/9/21 Jam : 16.00

Tanggal MRS : 6/9/21 No. RM :195157
Ruang/Kelas : 3 Dx. Medis:

Nama Ibu: Ny F Nama Suami:Tn L Ke:

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: 39 tahun Umur: 40 tahun

Agama: kristen prostestan Agama:kristen protestan
Pendidikan:SMP Pendidikan: SMA
Pekerjaan:IRT Pekerjaan: ojeg
Keluhan Utama:
Ibu mengatakan perut terasa tegang dan keras sejak kemarin siang
Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
G4P1A2 dengan DM
Riwayat Obstetri MenstruasiRiwayat

Menarche: umur 13 tahun Siklus:28 hari

Banyaknya: 2-3 x ganti softex Lama: 3 hari
HPHT: 2-12-20 Dismenorhea: tidak ada
Usia Kehamilan:35 mggu Taksiran Partus: 9-9-2021
Lain-lain:
G.4...P...1 A2..............
Jenis Usia KB/
Hami Usia Penolon
persalina Penyulit BB/PB anak saat Jenis/
l ke- kehamilan g
n ini Lama
1 38-39 porcep dokter 2900/49cm 5 tahun suntik
mggu
2 12 mggu abortus
3 16 mggu abortus

Keterangan:
Genogram leherKepalaiObservas

Keadaan umum: __baik_______________________ Kesadaran: CM

____________________
Berat badan: _68 kg__________ kg ; Tinggi badan: _157_________________ cm
Tanda Vital: TD: 140/90____mmHg ; Nadi: _108____ x/mnt ; Suhu:36,8 ___0C ; RR:
Rambut: sehat,warna hitam
Mata: konjungtiva _tidak anemik__________; Sklera: tidak ikterik_____________ ;
Pupil isokor___________
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Dada

Jantung: Irama: _normal____________ ; S1/S2: _tunggal______________ ; Nyeri dada:

__tidak ada_______
dan
(Thoraks

Bunyi: normal / murmur / gallop ;

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:
 (AbdomePerut
 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: __15_____________ ; Nyeri tekan:
tidak_____________
Keputihan: ada________________________ ; Perdarahan: _tidak
dan kakiTangan Genitalia

ada______________________
Laserasi: __________________________ ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Miksi: ____________________________ ; Defekasi: _________________________
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: _ada________________ ; Luka: __tidak ada_____________
Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat/tidur
Aktivitas
Seksual
Perubhan

Kebersihan Diri
Koping
Ibadah
Konsep diri

*) coret yang tidakperlu

KesehatanPengetahuan dan

Kontrasepsi:suntik
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): sendiri
Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu:tidak
Lain-lain:

Masalah keperawatan:
Penunjang

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

dan TerapiPemeriksaan Perilaku

Leukost: 10.990
Hb ; 11,1
Trombosit :
354.000
GDS 170 mg/dl

Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya,…………………….
Ners,

( )
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:
Ibu mengatakan sering
lapar,sering BAK, dan
mudah lelah

DO:
BB : 68 kg pd saat hamil,
GDS 170 mg/dl

DS:
Ibu mengatakan
nyeri,tegang pada bagian
perut,keluar cairan bening

DO: ibu hamil G4,usia

kehamilan 35 mggu

DS:

DO:
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1.ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nutrisi kurang tepat

2. Resiko tinggi terhadap cidera janin b.d peningkatan kadar glukosa maternal
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan (P-E-

Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
S)

6/9/21

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam