TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

DOSEN PENGAMPU :

OKTAVIANI, SSiT.M.Keb

DISUSUN OLEH :

ANASTASYA PO6224220192
EKA VIA PUTRI NINGSIH PO6224220198
ELISKA RATNA WULAN PO6224220199
GITA NOVITA PO6224220202
MADHURI DIXIT PO6224220207
OLIVIA AYU FY PO6224220214
SELMA RESINA PO6224220222
STEVANY PASKARINA SALIM PO6224220225

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKARAYA

JURUSAN SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

1
 FORMAT PENGKAJIAN IBU NIFAS NORMAL

1. PENGKAJIAN:
Tanggal :
Jam :
Bidan :

A. Identitas :

Keterangan Ibu Suami

Nama
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Hp

B. Data Subjektif :
1. Alasan datang :
2. Keluhan utama :
3. Riwayat menstruasi :

Menarche :…… Tahun Siklus : ….. Hari

Lama : Teratur : □ Ya □ Tidak
Sifat darah :

□ Merah segar □ Merah kehitaman □ Encer

□ Hitam □ Stolsel □ Lainnya …
Keluhan :

□ Tidak ada □ Disminorea □ Spotting

□ Oligomenorea □ Lainnya …

4. Riwayat perkawinan :

Status pernikahan : Menikah ke :

1
 Lama : Usia menikah pertama kali :

5. Riwayat Obstetrik : P A Ah

Hamil Persalinan Nifas

ke- Tanggal UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Komplikasi
persalinan lahir

6. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan :

No. Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti cara

kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

7. Riwayat persalinan
Tanggal/jam :
Tempat persalinan :□ Rumah Sakit Oleh :□ Dokter
□ BPS □ Bidan
□ Puskesmas □ Lainnya…
Jenis Persalinan : □ Spontan □ Vacum □ Caesar
□ Lainnya..
Komplikasi : □ Tidak ada □ Perdarahan □ Ruptur
□ Lainnya..

8. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal/jam : /
Masa gestasi :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
BB/PB lahir : /
Pola tidur : jam/hari
Pola nutrisi
2
 Frek menyusui : kali/hari
Durasi : □ <10 menit □ 10-20 menit
□ 20-30 menit □ >30 menit
Keluhan : □ Ada □ Tidak
Pola eliminasi
BAK :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
BAB :
Konsistensi :
Warna :
Bau :

9. Riwayat post partum

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : kali/hari Frekuensi : kali/hari
Pantangan : Pantangan :
Keluhan : Keluhan :
b. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : kali/hari Frekuensi : kali/hari
Keluhan : Keluhan :
c. Istirahat
Tidursiang Tidur malam
Lama : jam/hari Lama : jam/hari
Keluhan : Keluhan :

d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri)

1.
2.

3
 3.
e. Pengalaman menyusui
□ Ibu belum memiliki pengalaman menyusui
□ Ibu sudah pernah menyusui dan mengerti teknik menyusui
□ Ibu sudah pernah menyusui namun belum mengerti teknik menyusui
□ Lainnya
f. Kebiasaan menyusui
Posisi : □ Duduk □ Berbaring □ Berdiri
□ Setengah duduk □ Lainnya
Durasi : □<10 menit □ 10-20 menit
□ 20-30 menit □>30 menit
Perawatan Payudara : □ Tidak dilakukan
□ Menggunakan air bersih
□ Menggunakan baby oil
□ Menggunakan air hangat
□ Lainnya…
Keluhan : □ Tidak ada
□ Payudara bengkak
□ Putting susu lecet
□ Mastitis
□ Lainnya..

10. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
Menular Menurun Menahun
□ Tidak ada □ Tidak ada □ Tidak ada
□ Hepatitis □ Diabetes mellitus □ Kanker

□ TBC □ Hipertensi □ Lainnya…

□ Lainnya… □ Lainnya…
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Menular
□ Tidak ada □ Hepatitis □ TBC □ Lainnya…
Menurun

4
 □ Tidak ada □ Diabetes mellitus □ Hipertensi □ Lainnya…
Menahun
□ Tidak ada □ Kanker □ Lainnya…
c. Riwayat keturunan kembar
□ Ada □ Tidak ada
d. Riwayat operasi
Pernah operasi:
Kapan :
Dimana :
e. Riwayat alergi obat
□ Tidak ada □ Metronidazol □ Amoksilin
□ Tetrasiklin □ Lainnya…

11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

□ Tidak ada □ Merokok □ Minum jamu
□ Minuman beralkohol □ Lainnya…
12. Psikosospritual
• Penerimaan klien terhadap kelahiran bayi :
• Social support dari □ Suami □ Orangtua □ Mertua
□ Keluarga lain
• Pemberian ASI :
□ Ya, eksklusif □ Tidak
• Perawatan bayi :
□ Sendiri □ Keluarga □ Baby sitter □ Lainnya…
• Kegiatan ibadah (sembahyang)
□ Sering □ Jarang □ Tidak Pernah
• Kegiatan sosial
□ Ya,kegiatan sosial : □ Tidak
• Persiapan keuangan ibu dan keluarga
□ Sudah □ Belum

13. Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi)

1.

5
 2.
3.

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum :

Kesadaran : □ Composmetis □ Sopor □Somnolen

□ Koma □ Lainnya…

Status emosional :

Tanda vital sign

Tekanan darah : / mmHg

Pernafasan : x/menit

TB : cm

BB : kg

Nadi : x/menit

Suhu : ℃

2.Pemeriksaan fisik

a. Payudara :

b. Abdomen :

c. Vulva dan Perineum :

Pengeluaran Lokhea :

□ Rubra □ Lochiastasis □ Alba

6
 □ Serosa □ Sanguilenta □ Infeksi
Luka Perineum :

□ Kemerahan □ Discharge □ Menyatu/tidak

□ Edema □ Echimosis

d. Ekstremitas atas :

e. Ekstremitas bawah :

f. Genetalia luar :

Jahitan dalam :

Jahitan luar :

f. Anus :

3. Data penunjang

Riwayat persalinan

Masa gestasi :

Komplikasi :

Plasenta : □ Lengkap □ Tidak

Lahir : □ Spontan □ Manual

Berat :

Tali pusat : Panjang: cm

□ Inersio □ Sentralis □ Marginalis □ Parasentralis

Kelainan :

Robekan di : Derajat :□1 □2 □3

Jahitan dalam : Benang :

Jahitan luar : Benang :

7
 Tindakan lain :

Nilai APGAR :

II. INTERPRESTASI DATA

A. Diagnosis kebidanan
Data Dasar
a. Data Subjektif :

b. Data Objektif :

B. Masalah

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

1.

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN :

1.
2.
3.
4.
5.

VI. PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5.
8
VII. EVALUASI

1.

2.

3.

4.

5.

VIII. DOKUMENTASI

1. Catatan Perkembangan Hari Pertama Setelah Persalinan :

Subyektif :
1.
2.
3.
Obyektif :
1.
2.
3.
Analisa :
1.
2.
3.
Penatalaksanaan :
1.
2.
3.

2. Catatan Perkembangan Hari Ke-2 Setelah Persalinan :

Subyektif :
1.
9
 2.
3.
Obyektif :
1.
2.
3.
Analisa :
1.
2.
3.
Penatalaksanaan :
1.
2.
3.
3. Catatan Perkembangan Hari Ke-3 Setelah Persalinan :
Subyektif :
1.
2.
3.
Obyektif :
1.
2.
3.
Analisa :
1.
2.
3.
Penatalaksanaan :
1.
2.
3
Penjelasan Format Pengkajian

10
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Nama : agar tidak keliru saat memberikan penanganan.
2. Umur : untuk mengetahui resiko seperti kurang umur, alat-alat reproduksi yang belum
siap, mental dan psikisnya belum siap, sedangkan saat umur lebih dari 35 tahun
sangat rentan untuk terjadi pendarahan dalam masa nifas.
3. Agama: untuk mengetahui keyakinan pasien tersebut agar membimbing dan
mengarahkan pasien untuk berdoa.
4. Suku/bangsa: berpengaruh kepada adat istiadat atau kebiasaan sehari-hari.
5. Pendidikan: berpengaruh dalam tindakan kebidanan dan untuk mengetahui sejauh
mana tingkat intelektualnya, sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai
dengan pendidikannya.
6. Pekerjaan: untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial ekonominya.
7. Alamat: untuk mengetahui alamat tempat tinggal pasien.
8. No Hp: untuk mempermudah komunikasi jarak jauh dengan pasien.

B. Data Subjektif
1. Alasan datang: agar ibu mendapatkan penanganan yang baik karena seorang ibu yang
mengalami masa nifas benar-benar sangat membutuhkan banyak perhatian dan kasih
sayang.
2. Keluhan utama: agar ibu merasa nyaman saat dan sudah mendapatkan penanganan
yang tepat.
3. Riwayat menstruasi: agar mengetahui siklus ibu, lama waktu menstruasi, warna serta
keluhan apa saja yang dirasakan ibu ketika menstruasi.
4. Riwayat perkawinan: agar mengetahui status perkawinan, perkawinan ke berapa,
umur ibu saat perkawinan dan lama perkawinan. Untuk menghindari terjadinya hal
yang tidak diinginkan.
5. Riwayat obstetrik: untuk mengetahui tentang masa kehamilan, persalinan, dan
nifasnya yang lalu, komplikasi yang terjadi pada kehamilan, persalinan, dan nifas di
kaji untuk mengidentifikasi masalah yang kemungkinan akan muncul pada kehamilan,
persalinan, dan nifas kali ini.
6. Riwayat kontrasepsi: untuk mengetahui jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan
dan untuk kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana penambahan anak
dimasa mendatang.

11
7. Riwayat persalinan: untuk mengetahui berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus,
jumlah anak, cara persalinan yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.
8. Keadaan bayi baru lahir: bertujuan untuk mengetahui kondisi bayi baru lahir normal
atau tidaknya, mengetahui usia kehamilan berapa bayi di lahirkan, mengetahui berat
badan bayi, panjang badan bayi, dan mengetahui jenis kelamin bayi.
9. Riwayat post partum:
a. Nutrisi: untuk memantau kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan ibu setelah bersalin,
mengetahui pantangan makanan ibu jika ada, dan melihat apakah ada keluhan
yang terjadi.
b. Eliminasi: untuk mengetahui adanya keluhan/tidak saat buang air, untuk
mengindikasi ada bahaya/tidak, untuk mengetahui kebiasaan penggunaan
toiletnya.
c. Istirahat: untuk mengetahui lamanya ibu tidur, dan untuk mengetahui apakah ada
keluhan yang terjadi selama waktu istirahat.
d. Pola aktivitas :untuk memantau kegiatan ibu nifas seperti olahraga sederhana dan
bertahap sesuai dengan kondisi ibu.
e. Pengalaman menyusui: untuk mengetahui pengalaman menyusui ibu, dan ibu
dapat diajarkan teknik menyusui yang tepat kepada bayi jika ibu belum memiliki
pengalaman menyusui.
f. Kebiasaan menyusui: untuk mengetahui kebiasaan ibu menyusui, agar
memberikan arahan jika posisi ibu menyusui salah, perawatan yang tepat terhadap
payudara ibu agar bayi merasa nyaman, keluhan yang ibu rasakan ketika
menyusui.
10. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang di derita: untuk mengetahui kemungkinan adanya
penyakit yang diderita pada saat ini yang ada hubungannya dengan masa nifas dan
bayinya.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga: untuk mengetahui kemungkinan
adanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehatan pasien dan
bayinya, yaitu apabila ada penyakit keluarga yang menyertainya.
c. Riwayat keturunan kembar: untuk mengetahui ada tidaknya keturunan kembar
dalam keluarga.
d. Riwayat operasi: untuk mengetahui riwayat operasi yang pernah dijalani.

12
 e. Riwayat alergi obat : bertujuan untuk mengetahui informasi tentang obat yang
menyebabkan alergi apabila di konsumsi ibu.
11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan: agar ibu tidak melakukan lagi kebiasaan
tersebut dan diberikan penjelasan mengenai bahayanya jika kebiasaan tersebut tetap
dilakukan.
12. Psikosospritual : untuk memantau aspek spiritual ibu sehabis melahirkan untuk
membantu proses penyembuhan dan untuk mengurangi depresi yang mungkin saja
terjadi.
13. Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi) : untuk memastikan pengetahuan
ibu seputar cara perawatan diri pascapersalinan, perawatan bayi baru lahir.

C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum: untuk mengetahui keadaan umum ibu tampak tidak sehat atau
lemas setelah persalinan
b. Kesadaran: untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu pada kasus preeclampsia
c. Status emosional : untuk mengetahu kondisi emosional ibu setelah melahirkan
d. Tanda vital sign: untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi yang
dialaminya
e. Tekanan darah: untuk mengkaji resiko preeklamsia pascapartum, komplikasi yang
relative jarang, tetapi serius, jika peningkatan tekanan darah yang naik signifikan
f. Pernafasan: untuk mengevaluasi laju pernafasan cepat/lambat yang mengindikasi
adanya gangguan pernafasan
g. TB :bertujuan untuk menilai pertumbuhan fisik atau keadaan gizi ibu melalui
pengukuran antrometri gizi.
h. BB : untuk mengetahui perbandingan penambahan berat badan selama kehamilan
dan penurunan berat badan setelah bersalin
i. Nadi: untuk memantau laju nadi selama 1 menit jika melebihi batas norma maka
mengindikasi adanya pendarahan pascapersalinan
j. Suhu: untuk memperhatikan kestabilan suhu ibu, jika mengalami penaikan sampai
hari kedua pascapersalinan maka mengindikasikan adanya demam nifas
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara: untuk mengecek apakah payudara terisi susu, ada pembengkakan,
benjolan

13
 b. Abdomen : untuk mengetahui apakah ada luka bekas operasi atau tidak, strie
gravidarum, linea nigra, atau alba, ada strie atau tidak.
c. Ekstremitas: untuk mengetahui ada cacat/tidak, ada oedema/tidak, terdapat
varises/tidak
d. Vulva : untuk mengetahui adanya gangguan penyakit seperti oedema, kemerahan,
nyeri atau tidak, mengetahui lochea warnanya bagaimana dan memeriksa berbau
atau tidak pada vulva.
e. Perineum : untuk mengetahui adanya bekas luka atau tidak, bengkak atau tidak,
kemerahan atau tidak, dan untuk memeriksa apakah ada jahitan.
f. Genetalia: untuk memantau jahitan
g. Anus: untuk mengetahui adanya hemoroid atau tidak
3. Data Penunjang
a. Riwayat persalinan : bertujuan untuk mengetahui apakah ibu bersalin dengan
riwayat normal, sc, atau vacum
b. Masa gestasi :untuk mengetahui usia kehamilan pada saat melahirkan.
c. Nilai APGAR : untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi berupa warna kulit,
denyut jantung, respons reflex, tonus otot/keaktifan, dan pernapasan

II. INTERPRETASI DATA

a. Data subjektif: untuk mengetahui alasan yang membuat pasien datang dan
ingin berobat, pada kasus preeklampsia berat ibu ingin memeriksakan
keadaannya sekarang
b. Data objektif: untuk memastikan bahwa keadaan klien dalam keadaan
stabil

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

a. Berfungsi untuk mengantisipasi masalah yang mungkin akan timbul dari
kondisi kondisi yang sudah terjadi
b. Perlu di lakukan secara cepat karena sering terjadi pada kondisi gawat darurat
c. Bidan dapat merumuskan tindakan apa saja yang perlu di lakukan untuk
mencegah atau menghindari masalah yang akan terjadi
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

14
 a. Bertujuan untuk mengidentifikasi adanya tindakan segera oleh bidan atau
dokter untuk di konsultasikan atau di tangani secara bersama dengan tenaga
kesehatan lainnya yang sesuai dengan kondisi pasien
b. Langkah ini bertujuan untuk menunjukkan kesinambungan dari proses
penatalaksanaan kebidanan yang terjadi dalam kondisi gawat darurat. Yang
berdasarkan dari hasil analisa data pasien yang di mana kondisi pasien
membutuhkan tindakan segera untuk menangani masalah yang terjadi

V. PERENCANAAN
a. Pada langkah ini di rencanakan asuhan yang menyeluruh di tentukan oleh
langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
penatalaksanaan terhadapa masalah atau diagnose yang sudah di identifikasi,
baik yang segera ataupun rutin.
b. Pada langkah ini jika ada informasi data yang tidak lengkap dapat di lengkapi
dengan memeriksa kembali.
c. Perencanaan asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi penanganan
masalah yang ada dari kondisi pasien, tetapi juga tindakan yang sifatnya
antisipasi seperti konseling dan penyuluhan.
VI. PELAKSANAAN
a. Mengkaji ulang apakah semua rencana asuhan sudah di laksanakan.
b. Pelaksanaan harus di lakukan secara efisien, efektif, dan aman.
c. Memberitahu ibu hasil dari pemeriksaan yang telah di lakukan, dan memberi
saran pada ibu.

VII. EVALUASI
a. Evaluasi di lakukan untuk menilai keefektifan dari asuhan yang telah di
berikan dari pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah sudah benar
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang sudah di identifikasi di dalam
masalah atau diagnosa.

VIII. DOKUMENTASI : pendokumentasian di lakukan secara lengkap, akurat,

singkat, dan jelas mengenai keadaan ataupun kejadian yang di dapat dan di
15
lakukan saat memberikan asuhan kebidanan di formulir yang ada dan di tulis
dalam format SOAP.
S :adalah data subyektif untuk mencatat hasil anamnesa dengan pasien/klien
O : adalah data obyektif untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan terhadap
pasien/klien
A : adalah data hasil analisa untuk mencatat diagnose dan masalah kebidanan
yang ada
P : adalah penatalaksanaan untuk mencatat seluruh perencanaan dan
penatalaksanaan yang sudah di lakukan.

DAFTAR PUSTAKA

16
Handayani, Sih & Mulyati, Triwik. (2017). Buku Bahan Ajar Kebidanan. Dokumentasi
Kebidanan

Dolofu, Muliati. (2019). Pendidikan Kedokteran. Spiritualitas dan Spirirualcare dalam

Asuhan Kebidanan.

Cahyatoshi. (2012). Askeb Nifas 6 Jam Post Partum.

http://repository.unimus.ac.id/2663/3/BAB%20II.pdf

Rosyadia, Fetty. Modul Praktikum Konsep Kebidanan. Universitas Muhammadiyah

Ponorogo

Eldawati, Sagita. 2015. Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Nifas Dengan Praktik
Perawatan Masa Nifas di Kecamatan Gunung Pati Kota Semarang Bulan Januari-Maret
2015. Jurnal Kesehatan Masyarakat. Diponegoro

17