SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS
DI SMK NEGERI 1 PONJONG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Selaku orang tua/wali dari:
Nama Peserta Didik : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan:

1. (Setuju / Tidak Setuju)** untuk mengikuti program Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
terbatas di SMK Negeri 1 Ponjong dengan mengenakan seragam sekolah sesuai
jadwal dan ketentuan.
2. Bersedia mengikuti ketentuan dan aturan/tata tertib sekolah serta bersedia
menerapkan protokol Kesehatan sebagaimana Keputusan Bersama 4 menteri
(Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia) tanggal 31 Maret 2021 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi Covid-19, Siaran Pers
Kemendikbud nomor 97/sipres/A6/III/2021 yang isinya:”Dorong Akselerasi
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas” dan Surat Edaran Kepala Disdikpora
D.i.Yogyakarta Nomor 421/08622 tentang Percontohan Pembelajaran Tatap Muka
Pada Masa Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3 Covid-19 di
SMA/SMK dan SLB di Daerah Istimewa Yogyakarta.
3. Bertanggungjawab mutlak atas segala sesuatu yang terjadi dalam mengikuti program
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas di SMK Negeri 1 Ponjongl dan tidak akan
mengajukan tuntutan, gugatan, tanggungjawab hukum, dan/atau kerugian apapun
yang timbul akibat program sekolah ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponjong, ………………………… 2021

Yang Membuat Pernyataan

( ……………………………………. )
**) Coret yang tidak perlu