A.

Proses Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas
1) Asidosis & alkalosis: respiratorik terjadi dua kali lebih sering
pada pria dari pada wanita. Namun angka kematian pada
wanita meningkat lebih cepat karena kebiasaan merokok.
2) Asidosis & alkalosis: metabolik terjadi lebih tinggi sedikit
pada usia anak-anak, dibandingkan dewasa. Kemudian
asma pada anak akan hilang sebagian, dan akan muncul
lagi setelah dewasa karena perjalanan alamiah.

b. Keluhan Utama
1) Asidosis respiratorik: pernapasan lambat dan dalam
(hipoventilasi), dispnea, kelemahan.
2) Alkalosis respiratorik: pernapasan cepat dan dangkal
(hiperventilasi), dispnea, kelemahan.
3) Asidosis metabolik: mual, muntah, kelemahan, pernapasan
kussmaul.
4) Alkalosis metabolik: disritmia jantung, kejang.

c. Riwayat Penyakit Terdahulu

1) Asidosis respiratorik: penyakit paru obstuksi menahun,
asma, Penyakit neuromoskular: miastenia gravis, sindrom
Guillain-Barre, poliorlielitis, dan sklerosis lateral amiotropik,
kifoskoliosis, Obesitas yang berlebihan: sindrom pickwickian,
Edema paru akut, Pneumotoraks, Cedera dinding dada

1
 seperti patah tulang-tulang iga, Laringospasme atau edema
naring, bronkospasme berat.
2) Alkalosis respiratorik: demam, cedera kepala atau gangguan
pembuluh darah otak, tumor otak, pneumonia, asma, edema
paru, gagal jantung kongestif, fibrosis paru, sirosis hepatis.
3) Asidosis metabolik: diare, ileostomi, ureterosigmoidostomi,
ketoasidosis diabetik, kurang kalori protein (KKP), gagal
ginjal aku atau kronis, dan intoksikasi alkohol.
4) Alkalosis metabolik: disritmia jantung, diare, gagal jantung
kongestif, sirosis, dan sindrom nefrotik.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

1) Asidosis respiratorik: asma, miastenia gravis, kifoskoliosis,
dan obesitas yang berlebihan.
2) Alkalosis respiratorik: tumor otak, pneumonia, asma, dan
gagal jantung kongestif.
3) Asidosis metabolik: diabetes melitus, gagal ginjal akut atau
kronis.
4) Alkalosis metabolik: gagal jantung kongestif.

e. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breath): RR Abnormal, sianosis, dispnea, hiperkapnia,
hipoksia, hipoksemia, takikardia, gelisah, bradipnea,
perubahan kedalaman pernapasan, fase ekspresi
memanjang, pernapasan bibir mencucu, penggunaan otot
bantu pernapasan.
2) B2 (Blood): Sianosis, CRT > 3dtk, parestesia, penurunan
nadi, perubahan td, warna yang tidak kembali ke tungkai
saat tungkai diturunkan, aritmia, bradikadia, takikardia,
kelitihan, distensi vena jugularis, murmur, dispnea,
penurunan nadi perifer, bunyi jantung S3 dan S4,

2
 ansietas,gelisah, kelelahan pada saat aktivitas, takipnea,
bardipnea, TD dan nadi yang abnormal karena aktifitas.
3) B3 (Brain): perubahan prilaku, penurunan tingkat kesadaran,
perubahan pola napas, pusing, sakit kepala, mual, muntah,
gelisah, kejang.
4) B4 (Bladder): pembentukan HCO3, ginjal meningkat, ginjal
menurun, kadar elektrolit serum menurun.
5) B5 (Bowel): output cairan melalui anus menurun, perubahan
kadar elektrolit, membran mukosa kering, TD menurun, nadi
cepat, turgor kulit buruk, haus, kelemahan, mual, muntah,
enggan untuk makan, asupan makan tidak adekuat.
6) B6 (Bone): PH albumin menurun, albumin mudah berikatan
dengan Ca2+, kejang, spasitas otot.

f. Pemeriksaan Penunjang
1) Analisis darah arteri
2) Pemeriksaan Darah Lengkap

3
2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Data Subjektif Data Objektif

Ketidakefektifan perfusi Klien mengatakan jantungnya Denyut nadi perifer tidak teraba, CRT > 3 detik, sianosis,
jaringan perifer b.d penurunan berdebar-debar atau edema ektremitas, penurunan nadi, warna tidak kembali
aliran darah arteri. berdenyut lemah. ke tungkai saat tungkai diturunkan, PaCO 2 < 35 atau > 45
mmHg, HCO3- < 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri <
7,5 atau >7,45.
Penurunan curah jantung b.d. Klien mengeluh dispnea dan Aritmia, kulit dingin, sianosis, sinkop, vertigo, perubahan
penurunan isi sekuncup nyang pusing. status mental, gangguan elektromekanis jantung, PaCO 2
disebabkan oleh masalah < 35 atau > 45 mmHg, HCO3- < 22 atau > 26 mEq/L, pH
elektrofisiologis. darah arteri < 7,5 atau >7,45.
Ketidakefektifan pola napas b.d Klien mengeluh sesak napas. Dispnea, takipnea/bradipnea, penggunaan otot bantu
hiperventilasi (atau) sindrom pernapasan, RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO 2 < 35
hipoventilasi. atau > 45 mmHg, HCO3- < 22 atau > 26 mEq/L, pH darah
arteri < 7,5 atau >7,45.
Gangguan pertukaran gas b.d Klien mengatakan sesak RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO2 < 35 atau > 45
ventilasi-perfusi napas dan gelisah. mmHg, HCO3- < 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri <
7,5 atau >7,45, dispnea, hiperkapnia, hipoksia, takikardia,
gelisah.
Risiko ketidakefektifan perfusi

4
jaringan: serebral b.d
penurunan pertukaran sel.
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan: renal b.d penurunan
pertukaran sel.
Kekurangan volume cairan b.d Klien mengeluh haus, dan Membran mukosa kering, kulit keringat atau dingin,
pengeluaran aktif sekunder lemah. tekanan darah rendah, oliguria, turgor kulit jelek,
akibat diare. pernapasan cepat dan dangkal, nadi cepat dan kecil,
penurunan berat badan, dan perubahan kadar elektrolit.
Intoleransi aktivitas b.d Klien mengatakan lemah dan Dispnea, takipnea atau hiperpnea dan tekanan darah
ketidakseimbangan antara sesak napas pada waktu abnormal, PaCO2 < 35 atau > 45 mmHg.
suplai dan kebutuhan O2. aktivitas.
Risiko ketidakseimbangan Klien mengatakan tidak ada Mual, muntah, asupan makan yang tidak adekuat, HCO 3-
nutrisi: kurang dari kebutuhan nafsu makan. < 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45.
tubuh b.d ketidakmampuan
mengingesti makanan.
Defisit perawatan diri: mandi Klien mengeluh tidak mampu Tidak mampu mengatur suhu atau aliran air untuk mandi,
dan hygiene b.d kelemahan. membasuh tubuh atau bagian tidak mampu masuk dan keluar kamar mandi, tidak
tubuh sendiri. mampu mengeringkan tubuh, tidak mampu mencapai
sumber air, PaCO2 < 35 atau > 45 mmHg.
Resiko cedera b.d. disfungsi

5
 biokimia.

3. Rencana Tindakan/Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

Goal Objective Outcomes
Keperawatan &
Data Pendukung
Ketidakefektifan Klien akan Klien tidak Dalam waktu Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan
perfusi jaringan mempertahan akan 1x24 jam yang akan dilaksanakan. dan lebih kooperatif.
Ajarkan pasien untuk Latihan tersebut membantu
perifer b.d kan mengalami perawatan:
melakukan latihan sirkulasi kolateral pada
penurunan aliran keefektifan penurunan 1. Denyut nadi
buerger-allen 2xsehari, tungkai pasien.
darah arteri. perfusi aliran darah perifer teraba.
tinggikan ekstremitas yang
DS: jaringan arteri selama 2. CRT < 3 detik.
sakit lebih tinggi dari
Klien mengatakan perifer yang dalam 3. Tidak ada
jantung tahan selama 2
jantungnya adekuat perawatan. sianosis dan
menit.
berdebar-debar selama dalam edema
Ajarkan untuk melakukan Untuk meningkatkan
atau berdenyut perawatan. ekstermitas.
ambulasi pada tingkat sirkulasi pada ekstremitas.

6
lemah. 4. Warna kembali yang dapat ditoleransi
DO: ke tungkai pasien.
Tinggikan bagian kepala Untuk meningkatkan
Denyut nadi perifer saat tungkai
tempat tidur pasien 30o. sirkulasi pada ekstremitas
tidak teraba, CRT diturunkan.
bawah pasien.
> 3 detik, sianosis, 5. PaCO2 35-45
Ubah posisi pasien setiap Untuk mengurangi resiko
edema ektremitas, mmHg.
2 jam. kerusakan kulit.
penurunan nadi, 6. HCO3- 22-26 Atur pemberian oksigen Meningkatkan perfusi.
warna tidak mEq/L. sesuai indikasi.
kembali ke tungkai 7. pH darah arteri Batasi pengunjung. Mengurangi stress dan

saat tungkai 7,5-7,45. energi bicara.

Pantau TTV dan irama Hal ini dapat menyebabkan
diturunkan, PaCO2
jantung pasien setiap 4 penurunan curah jantung,
< 35 atau > 45
jam. Laporkan bila nadi yang mengakibatkan
mmHg, HCO3- <
cepat dan tidak teratur. penurunan perfusi jaringan.
22 atau > 26 Cek frekuensi nadi perifer Denyut nadi perifer yang
mEq/L, pH darah pasien setiap 4 jam. dapat dipalpasi dan kuat
arteri < 7,5 atau mengindikasikan aliran
>7,45. arteri yang baik.
Penurunan curah Klien akan Klien tidak Dalam waktu Anjurkan pasien untuk Tanda tersebut dapat
jantung b.d. mempertahan akan 1x24 jam melaporkan nyeri dada mengi ndikasikan hipoksia

7
penurunan isi kan curah mengalami perawatan: segera. atau cedera miokardial.
Ajarkan kepada pasien Untuk menurunkan
sekuncup yang jantung yang penurunan isi 1. Klien
tentang bagaimana ansietas dan menghindari
disebabkan oleh adekuat sekuncup mengatakan
melakukan teknik komplikasi kardiak.
masalah selama dalam yang tidak lagi
pengurangan stress.
elektrofisiologis. perawatan. disebabkan mengalami
Berikan oksigen sesuai Untuk meningkatkan suplai
DS: oleh masalah sesak napas
instruksi. oksigen ke miokardium.
Klien mengeluh elektrofisiologi dan pusing. Laksanakan program Meningkatkan sirkulasi.
dispnea dan s selama 2. Akral hangat, pengobatan sesuai resep.
pusing. dalam tidak ada Pantau nadi apical dan Untuk mendeteksi aritmia
DO: perawatan. gangguan radikal sekurang- secara lebih baik.

Aritmia, kulit konduksi kurangnya setiap 4 jam.

Catat irama nadi minimal Aritmia dapat
dingin, sianosis, jantung pada
setiap 4 jam dan laporkan mengindikasikan komplikasi
sinkop, vertigo, EKG, dan
ketidakteraturannya. yang menuntut intervensi
perubahan status tidak ada
yang cepat.
mental, gangguan sianosis. Kaji status pernapasan Suara napas tambahan
elektromekanis 3. PaCO2 35-45 minimal setiap 4 jam. atau dispnea dapat
jantung, PaCO2 < mmHg. Laporkan adanya dispnea mengindikasikan
35 atau > 45 4. HCO3- 22-26 atau kegelisahan. terbentuknya cairan di paru
-
mmHg, HCO3 < mEq/L. dan dasar kapiler paru.

8
22 atau > 26 5. pH darah arteri
mEq/L, pH darah 7,5-7,45.
arteri < 7,5 atau
>7,45.
Ketidakefektifan Klien akan Klien tidak Dalam waktu 1x4 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan
pola napas b.d mempertahan akan jam perawatan: yang akan dilakukan. dan lebih kooperatif.
Berikan oksigen sesuai Mempertahankan oksigen
hiperventilasi kan mengalami 1. klien
program. arteri.
(atau) sindrom keefektifan hiperventilasi mengatakan
Laksanakan program mempertahankan
hipoventilasi. pola napas atau sindrom tidak lagi
pengobatan. pernapasan adekuat.
DS: yang adekuat hipoventilasi mengalami Posisi pasien fowler. Meningkatkan
Klien mengeluh selama dalam selama dalam sesak napas. pengembangan paru.
sesak napas. perawatan. perawatan. 2. Dispnea, Alat-alat emergensi Kemungkinan terjadi

DO: takipnea/bradi disiapkan dalam kondisi kesulitan bernapas yang

Dispnea, pnea, dan baik. akut.

Monitor jumlah Mengetahui status
takipnea/bradipne penggunaan
pernapasan, penggunaan pernapasan.
a, penggunaan otot bantu
otot bantu pernapasan,
otot bantu pernapasan:
tanda vital, warna kulit,
pernapasan, RR < berkurang
AGD.
16 x/mnt atau > 20 atau tidak ada.

9
x/mnt, PaCO2 < 35 3. RR 16-20
atau > 45 mmHg, x/mnt.
HCO3- < 22 atau > 4. PaCO2 35-45
26 mEq/L, pH mmHg.
darah arteri < 7,5 5. HCO3- 22-26
atau >7,45. mEq/L.
6. pH darah arteri
7,5-7,45.
Gangguan Klien akan Klien tidak Dalam waktu 1x8 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan
pertukaran gas b.d mempertahan akan jam perawatan: yang akan dilakukan. dan lebih kooperatif.
Berikan oksigen sesuai Mempertahankan oksigen
ventilasi-perfusi. kan mengalami 1. RR 16-20
program. arteri.
DS: pertukaran gangguan x/mnt.
Laksanakan program mempertahankan
Klien mengatakan gas yang ventilasi- 2. PaCO2 35-45
pengobatan. pernapasan adekuat.
sesak napas dan adekuat perfusi. mmHg. Posisi pasien fowler. Meningkatkan
gelisah. selama dalam 3. HCO3- 22-26 pengembangan paru.
DO: perawatan. mEq/L. Alat-alat emergensi Kemungkinan terjadi

RR < 16 x/mnt pH darah arteri disiapkan dalam kondisi kesulitan bernapas yang

atau > 20 x/mnt, 7,5-7,45. baik. akut.

Monitor intake dan output Menjaga keseimbangan
PaCO2 < 35 atau > 4. Dispnea,
cairan. cairan.

10
 45 mmHg, HCO3- hiperkapnia, Berikan nutrisi tinggi Menurunkan kebutuhan
< 22 atau > 26 hipoksia, protein rendah lemak. energi pencernaan.
Observasi kembali adanya Mengetahui keadaan
mEq/L, pH darah takikardia,
kesulitan bernapas, hasil pasien lebih lanjut.
arteri < 7,5 atau gelisah:
laboratorium, penggunaan
>7,45, dispnea, berkurang
otot bantu pernapasan,
hiperkapnia, atau tidak ada.
penggunaan oksigen, dan
hipoksia,
catat tanda vital.
takikardia, gelisah.
Risiko Klien akan Klien tidak Monitor tanda-tanda status Dapat mengurangi
ketidakefektifan mempertahan akan neurologis dengan GCS kerusakan otak lebih lanjut.
Monitor tanda-tanda vital Pada keadaan normal,
perfusi jaringan: kan mengalami
seperti TD, nadi, suhu, autoregulasi
serebral b.d keefektifan penurunan
respirasi, dan hati-hati mempertahankan keadaan
penurunan perfusi pertukaran sel
pada hipertensi sitolik. tekanan darah sistemik
pertukaran sel. jaringan: selama dalam
berubah secara fluktuasi.
serebral perawatan.
Kegagalan autoreguler
selama dalam
akan menyebabkan
perawatan.
kerusakan vascular
serebral yang dapat
dimanifestasikan dengan

11
 peningkatan sistolik dan
diikuti oleh penurunan
tekanan diastolik.
Sedangkan peningkatan
suhu dapat
menggambarkan
perjalanan infeksi.
Bantu klien untuk Aktivitas ini dapat
membatasi muntah batuk. meningkatkan tekanan
Anjurkan klien untuk intrakarnial dan
mengeluarkan napas intraabdomen.
apabila bergerak atau Mengeluarkan napas
berbalik di tempat tidur. sewaktu bergerak atau
mengubah posisi dapat
melindungi diri dari efek
valsava.
Anjurkan klien untuk Batuk dan mengejan dapat
menghindari batuk dan meningkatkan tekanan
mengejan berlebihan intrakarnial dan potensial
terjadi perdarahan ulang.

12
 Ciptakan lingkungan yang Rangsangan aktivitas yang
tenang dan batasi meningkat dapat
pengunjung meningkatkan kenaikan TIK
Istirahat total dan
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke
hemoragik/perdarahan
lainnya.
Pantau kalium serum Hiperkalemi terjadi dengan
asidosis, hipokalemi dapat
terjadi pada kebalikan
asidosis dan perpindahan
kalium kembali ke sel.
Risiko Klien akan Klien tidak Jelaskan kepada pasien Untuk mendorong pasien
ketidakefektifan mempertahan akan dan anggota keluarga berperan aktif dalam
perfusi jaringan: kan mengalami atau pasangan tentang pemeliharaan kesehatan.
renal b.d keefektifan penurunan alasan terapi dan efek

13
penurunan perfusi pertukaran sel yang diharapkan.
Instruksikan pasien untuk Obat yang dijual bebas
pertukaran sel. jaringan: renal selama dalam
berkonsultasi dengan mungkin bersifat
yang adekuat perawatan.
dokter sebelum nefrotoksik.
selama dalam
mengkonsumsi obat yang
perawatan.
dijual bebas.
Kaji adanya edema pada Edema pada area
area tergantung pada tergantung dapat
pasien. mengindikasikan kurangnya
fungsi ginjal.
Berikan dopamine dosis Untuk mendilatasikan arteri
rendah, sesuai program. renal pasien dan
meningkatkan perfusi
jaringan.
Observasi pola berkemih Untuk mencatat
pasien. penyimpangan dari normal.
Pantau berat jenis urine, Peningkatan kadar dapat
kadar elektrolit serum, mengindikasikan
BUN, dan kreatinin pasien. penurunan fungsi ginjal.
Kekurangan Klien akan Klien tidak Dalam waktu 1x8 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan
volume cairan b.d mempertahan akan jam perawatan: yang akan dilakukan. dan lebih kooperatif.

14
pengeluaran aktif kan mengalami 1. Membran Berikan makanan dan Memenuhi kebutuhan
sekunder akibat keseimbanga pengeluaran mukosa cairan. makan dan minum.
Berikan pengobatan Menurunkan pergerakan
diare. n volume aktif sekunder lembap, kulit
seperti antidiare dan usus dan muntah.
DS: cairan yang akibat diare lembap, akral
antimuntah.
Klien mengeluh adekuat selama dalam hangat, turgor
Ubah posisi pasien setiap Meningkatkan sirkulasi.
haus, dan lemah. selama dalam perawatan. kulit baik.
4 jam.
DO: perawatan. 2. Nadi 60-100 Instruksikan pasien untuk Untuk menghindari
Membran mukosa x/mnt. tidak duduk atau berdiri hipotensi ortostatik dan
kering, kulit 3. RR 16-20 jika sirkulasi terganggu kemungkinan sinkop.
keringat atau x/mnt. Pantau dan catat TTV Takikardia, dispnea atau

dingin, tekanan 4. PaCO2 35-45 setiap 2 jam. hipotensi dapat

darah rendah, mmHg. mengindikasikan

oliguria, turgor kulit 5. HCO3- 22-26 kekurangan volume cairan

jelek, pernapasan mEq/L. atau ketidakseimbangan

cepat dan dangkal, pH darah arteri elektrolit.

Kaji turgor kulit dan Untuk memeriksa dehidrasi.
nadi cepat dan 7,5-7,45.
membrane mukosa mulut
kecil, penurunan
setiap 8 jam.
berat badan, dan Ukur dan catat setiap 4 Menentukan kehilangan
perubahan kadar jam: elektrolit, BUN, dan kebutuhan cairan dan

15
elektrolit. hematokrit, dan elektrolit.
hemoglobin.
Intoleransi Klien akan Klien tidak Dalam waktu Monitor keterbatasan Merencanakan intervensi
aktivitas b.d mempertahan akan 1x24 jam aktivitas, kelemahan saat dengan tepat.
ketidakseimbanga kan toleransi mengalami perawatan: aktivitas.
Bantu pasien dalam Pasien dapat memilih dan
n antara suplai aktivitas yang ketidakseimba 1. Tidak ada
melakukan aktivitas merencanakan sendiri.
dan kebutuhan O2. adekuat ngan antara sesak napas
sendiri.
DS: selama dalam suplai dan pada waktu
Catat tanda vital sebelum Mengkaji sejauh mana
Klien mengatakan perawatan. kebutuhan O2 aktivitas.
dan sesudah aktivitas. perbedaan peningkatan
lemah dan sesak selama dalam 2. Tidak ada
selama aktivitas.
napas pada waktu perawatan. dispnea, Kolaborasi dengan dokter Meningkatkan kerja sama
aktivitas. takipnea, dan fisioterapi dalam tim dan perawatan holistik.
DO: bradipnea, latihan aktivitas.
Dispnea, takipnea hiperventilasi, Lakukan istirahat yang Membantu mengembalikan

atau hiperpnea dan adekuat setelah latihan energi.

dan tekanan darah hipoventilasi. dan aktivitas.

Berikan diet yang adekuat Metabolisme membutuhkan
abnormal, PaCO2 3. Tekanan
dengan kolaborasi ahli energi.
< 35 atau > 45 darah normal
diet.
mmHg. sesuai usia. Berikan pendidikan Meningkatkan pengetahuan

16
 4. Nadi 60-100 kesehatan tentang: dalam perawatan diri.
x/mnt. 1. perubahan gaya hidup
5. RR 16-20 untuk menyimpan
x/mnt. energi.
6. PaCO2 35-45 2. Penggunaan alat bantu
mmHg. pergerakan.
7. HCO3- 22-26
mEq/L.
8. pH darah
arteri 7,5-
7,45.
Risiko Klien akan Klien akan Tingkatkan intake Cara khusus untuk
ketidakseimbanga mempertahan mampu makanan melalui: meningkatkan nafsu
n nutrisi: kurang kan mengingesti 1) Mengurangi gangguan makan.
dari kebutuhan keseimbanga makanan dari lingkungan, seperti
tubuh b.d n nutrisi yang selama dalam berisik dan lain-lain.
ketidakmampuan adekuat perawatan. 2) Jaga privasi klien.
mengingesti selama dalam 3) Berikan obat sebelum
makanan. perawatan. makan jika ada indikasi.
Jaga kebersihan mulut Mulut yang bersih

17
 pasien. meningkatkan nafsu
makan.
Sajikan makanan yang Meningkatkan selera
mudah dicerna dalam makan dan intake
keadaan hangat, tertutup, makanan.
dan berikan sedikit-sedikit
tetapi sering.
Hindari makanan yang Mengurangi rasa nyaman.
banyak mengandung gas.
Lakukan latihan aktif dan Menambah nafsu makan.
pasif.
Kaji tanda vital, sensori, Membantu mengkaji
bising usus. keadaan pasien.
Monitor hasil lab seperti Monitor status nutrisi.
glukosa, elektrolit,
albumin, hemoglobin,
kolaborasi dengan dokter.
Defisit perawatan Klien akan Klien tidak Dalam waktu Observasi pola kebersihan Data dasar dalam
diri: mandi dan mempertahan akan 1x24 jam diri. melakukan intervensi.
Bantu klien dalam Mempertahankan rasa
hygiene b.d kan mengalami perawatan:
kebersihan badan, mulut, nyaman.

18
kelemahan. perawatan kelemahan. 1. Klien perlahan- rambut, dan kuku.
Lakukan pendidikan Meningkatkan pengetahuan
DS: diri: mandi lahan mampu
kesehatan: dan membuat klien lebih
Klien mengeluh dan hygiene membasuh
1. Pentingnya kebersihan kooperatif.
tidak mampu yang adekuat tubuh atau
diri.
membasuh tubuh selama dalam bagian tubuh
2. Pola kebersihan diri.
atau bagian tubuh perawatan. sendiri.
3. Cara kebersihan.
sendiri. 2. Klien mampu
Berikan petunjuk kepada Demonstrasi ulang dapat
DO: keluar masuk
pasien tentang teknik mengidentifikasi area
Tidak mampu kamar mandi.
mandi dan hygiene. Minta masalah dan meningkatkan
mengatur suhu 3. Klien mampu
pasien untuk kepercayaan diri pemberi
atau aliran air mengeringkan
mendemonstrasikan asuhan.
untuk mandi, tidak tubuh.
mandi atau hygiene
mampu masuk 4. Nadi 60-100
dibawah pengawasan.
dan keluar kamar x/mnt. Dorong pasien untuk Untuk membantu pasien
mandi, tidak 5. RR 16-20 mengungkapkan perasaan mencapai tingkat fungsional
mampu x/mnt. dan keluhan mengenai tertinggi sesuai
mengeringkan 6. PaCO2 35-45 deficit perawatan diri. kemampuannya.
tubuh, tidak mmHg.
mampu mencapai

19
sumber air, PaCO2
< 35 atau > 45
mmHg.
Resiko cedera b.d. Klien tidak Klien tidak Anjurkan pasien untuk Untuk mengurangi
disfungsi biokimia. akan akan mengadakan perbaikan kemungkinan cedera.
mengalami mengalami dan menghilangkan
risiko cedera disfungsi kemungkinan keamanan
selama dalam biokimia. dari bahaya lingkungan.
Observasi faktor-faktor Untuk meningkatkan
perawatan.
yang dapat berkontribusi kesadaran pasien, anggota
terhadap cedera. keluarga dan pemberi
asuhan.
Bantu pasien Untuk meningkatkan
mengidentifikasi situasi kesadaran pasien tentang
dan bahaya yang dapat kemungkinan bahaya.
mengakibatkan
kecelakaan.

20
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan/dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi, tidak teratasi,
atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi.

21
Analisis Data
Data :
Ds : -
Do : - BB 10kg
- Bibir Kering
- Turgor kurang
- RR : 40x/menit

Etiologi :
Pengeluaran aktif sekunder akibat diare

Masalah :
Kekurangan Volume Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kekurangan Volume Cairan b.d Pengeluaran aktif sekunder akibat diare

*INTERVENSI*

1) monitor status hidrasi (kelembaban mukosa mulut,nadi yang adekuat)

2) mencatat intake dan output pasien
3) monitor dan hitung asupan kalori pasien
4)kolaborasi pemberian cairan IV
5)monitor status nutrisi
6) monitor tanda-tanda vital
7) timbang berat badan pasien
8) monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.

iv
Kriteria
hasil yang hendak dicapai yaitu :
- Turgor kulit tidak terganggu
- Berat badan stabil
- Kelembaban membran mukosa tidak terganggu
- Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam tidak terganggu
- Intake cairan tidak terganggu
- Mata tidak cekung.