PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD ABDOEL WAHAB SJAHRANIE

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda, 11 Mei 2021

VISUM ET REPERTUM
No: /IKFML/TU3.2/III/2021

PRO JUSTITIA
---------- Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Syifa dan dr. Daniel Umar, S.H, Sp.F
adalah dokter yang bekerja pada RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, berdasarkan
atas surat permintaan visum dari POLRI Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda
Sektor Samarinda Kota dengan nomor surat: B/29/IV/2021 /Sek Smd Kota tertanggal 21
April 2021 yang ditandatangani oleh: -----------------------------------------
---------- Nama : SYAINOLLAH------------------------------------------------------------
---------- Pangkat/NRP : AIPTU NRP 67050302---------------------------------------------------
---------- Jabatan : AN. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SAMARINDA KOTA
KA. SPKT REGU “C”---------------------------------------------------------------------------------
Maka dengan ini kami menerangkan bahwa pada tanggal 21 April 2021, pukul 22.37
WITA, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Abdoel Wahab Sjahranie Samarinda,
telah melakukan pemeriksaan terhadap pasien/korban dengan nomor rekam medis
01.12.72.01 dengan identitas menurut surat tersebut adalah: -------------------------------------
---------- Nama : SHERIN MUSDALIFAH SARI,
-----------------------
---------- Tgl Lahir : 25 Januari 1994 -------------------------------------------
---------- Agama : Islam, -------------------------------------------------------
---------- Suku/Bangsa : - / Indonesia-----------------------------------------------
---------- Jenis Kelamin : Perempuan-------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga----------------------------------------
---------- Alamat : Jl. DI. Panjaitan RT. 38/0
--------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar penuh, dengan tingkat kesadaran
angka lima belas dari skala lima belas, keadaan umum tampak baik.-----------------------
2. Pada pasien/korban ditemukan: ------------------------------------------------------------------
a. Tanda-tanda vital: tekanan darah seratus tiga puluh dua per Sembilan puluh satu
milimeter air raksa (132/91 mmHg), frekuensi nadi seratus sepuluh kali per menit
(110x/menit), frekuensi pernapasan dua puluh kali per menit (20x/menit), suhu tiga
puluh enam koma dua derajat celcius (36,2◦C). --------------------------------------------
3. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan dan selanjutnya dipulangkan dalam keadaan
umum baik.------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 1 / 2
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD ABDOEL WAHAB SJAHRANIE
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

-------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------
1. Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban perempuan umur dua puluh tujuh
tahun, Bangsa Indonesia.
-------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan
-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikianlah keterangan ini telah diuraikan dengan sejujur-jujurnya dan dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan sebagai dokter. --------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik Dokter Jaga IGD

dr. Daniel Umar, S.H, Sp.F dr. Syifa

NIP. 19591028 198903 1 010

Halaman 2 / 2