Soal

Sewaktu di rumah sakit seorang penderita yang akan mendapat antibiotic ampicillin
intra muscular, sebagai protocol standar rumah sakit perlu dilakukan tes alergi
intradermal (skin test) terhadap obat tersebut.
Sebutkan manfaat dilakukan skin test intradermal tersebut
Sebutkan kontra-indikasi dilakukan skin test intradermal tersebut
Sebutkan alat dan bahan yang diperlukan untuk tindakan tersebut, jelaskan dosis dan
konsentrasi antibiotic yang disuntikkan
Sebutkan tahapan-tahapan untuk melakukan skin test intradermal dan interpretasi
hasil test tersebut
Jika terjadi reaksi anafilaksis, maka sebutkan langkah-langkah yang harus dilakukan
untuk mengatasi reaksi tersebut
Jika terjadi reaksi alergi berupa gatal-gatal, maka sebutkan langkah-langkah untuk
mengatasi hal tersebut
Sebelum dilakukan tindakan medic tersebut perlu penandatanganan persetujuan
tindakan medis, maka sebagai dokter apa saja yang perlu dijelaskan
Apakah pada skin test intradermal diperlukan control positif dan negative, jelaskan!

Untuk mendeteksi TB pada anak, riwayat kontak TB dapat diketahui dari hasil tes
Mantoux
Obat yang digunakan untuk test mantoux itu apa, dan berapa jumlah yang disuntikkan
serta berapa konsentrasinya?
Sebutkan langkah-langkah yang dilakukan untuk melakukan tes mantoux dan
pembacaan hasilnya kapan dilakukan
Jelaskan interpretasi hasil tes mantoux
Jelaskan pada test mantoux apakah menggunakan control positif dan negative
Pada skin prick test sering digunakan control positif dan control negative sebagai
pembanding
Sebutkan control negative yang digunakan
Sebutkan control positif yang digunakan dan berapa konsentrasinya
Apakah artinya jika control positif didapatkan hasil bacaan yang negative?
Apakah artinya jika control positif didapatkan hasil bacaan yang positif?

Jawaban :
A. manfaat skin test
1. Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatan dokter.
2. Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam pemberian
obat.
3. Membantu menentukan diagnosa terhadap penyakit tertentu (misalnya tuberculin
tes).
4. Menghindarkan pasien dari efek alergi obat ( dengan skin test).
5. Vaksinasi

B. kontra indikasi skin test

1. Pasien yang mengalami infeksi pada kulit.
2. Pasien dengan kulit terluka.
3. Pasien yang sudah dilakukan skin tes.

C. Alat dan Bahan skin test:

Disposable syringe (spuit) 1 cc untuk skin test dan 5 cc untuk pelarutan obat
Sediaan bubuk antibiotik yang akan dites (dalam kasus ini cefotaksim) 1 gram dalam
kemasan vial
Aqua bidestilata sebagai cairan pelarut dalam kemasan vial
Kapas dan alkohol
Pulpen atau spidol
Sarung tangan

Dosis yang dirokumendasikan berkisar 0,005 sampai 0,02 ml, tapi biasanya dipakai
0,01 ml. Konsentrasinya adalah 1:500 (weight/volume) atau 1:500 mg/ml, atau 0,002
mg/ml.2

D. Persiapan Pasien
Berikan penjelasan kepada pasien mengenai tindakan yang akan diberikan
kepadanya.4
Diminta menghentikan konsumsi beberapa obat1, yaitu:
Antihistamin generasi pertama harus dihindari minimal 72 jam sebelum tes.
Antihistamin generasi kedua harus dihentikan minimal satu minggu sebelumnya.
Kortikosteroid sistemik jangka singkat dosis rendah (<20 mg prednison) dihentikan 3
hari, dan dosis tinggi harus dihentikan 1 minggu. Sedangkan kortikosteroid jangka
lama perlu dihentikan minimal 3 minggu sebelum dapat dilakukan tes. Kortikosteroid
topikal cukup dihentikan 1 hari menjelang tes.
Antidepresan trisiklik dihentikan 1-2 minggu sebelum tes.
Beta adrenergik dihentikan 1 hari sebelumnya.

Pelarutan Obat
Cuci tangan, gunakan sarung tangan
Siapkan spuit 5 cc
Lap tutup vial aqua bidestilata dan cefotaksim dengan menggunakan kapas beralkohol
Ambil aqua bidestilata dengan menggunakan spuit 5 cc sebanyak 4 cc
Masukkan 4 cc aqua bidestilata dalam spuit tersebut ke dalam vial cefotaksim,
kemudian kocok sampai homogen. Dengan begitu konsentrasi cefotaksim menjadi
1:250
Ambil spuit 1 cc, tukar jarumnya dengan jarum pada spuit 5 cc
Ambil aqua bidestilata dengan menggunakan spuit 1 cc yang jarumnya sudah diganti
tersebut, sebanyak 0,9 cc
Ambil larutan cefotaksim sebanyak 0,1 cc menggunakan spuit yang tadi sudah diisi
0,9 cc aqua bidestilata, lalu kocok. Konsentrasinya sekarang menjadi 0,1 mg/ml
Tukar lagi jarum spuit 1 cc dengan jarum yang seharusnya
Skin test siap dilaksanakan

Penyuntikan Skin Test (Intradermal Test)

Skin test dilakukan pada lengan bawah pasien pada area paling cerah. Bersihkan area
tersebut menggunakan kapas beralkohol dengan gerakan melingkar dari dalam ke luar
berlawanan arah dengan jarum jam
Injeksikan cefotaksim dalam spuit 1 cc dengan spuit membentuk sudut 10-15°
terhadap permukaan kulit, dengan bevel jarum menghadap ke kulit, sebanyak 0,02 ml
(sampai permukaan kulit menggembung dengan diameter kira-kira ± 0,5 cm)
Lingkari daerah penyuntikan sejauh ± 1 cm dari sekeliling tepian area yang terinjeksi,
tandai jenis obat dan waktu penyuntikan
Evaluasi reaksi obat setelah ± 15 menit dari waktu penyuntikan. Jika positif, ganti
obat dan lakukan skin test dengan obat pengganti tersebut. jika negatif, penyuntikan
cefotaksim IM sesuai kasus dapat dilakukan.

Interpretasi Hasil Test

Negatif : sama seperti kontrol negatif
1+ : bentol 2 kali lebih besar daripada kontrol positif; diameter
eritema <20 mm
2+ : bentol 2 kali lebih besar daripada kontrol positif; diameter
eritema >20 mm
3+ : bentol 3 kali lebih besar daripada kontrol positif, eritema
4+ : bentol dengan pseudopods; eritema

E. Penatalaksanaan Syok Anafilaktik

Penatalaksanaan syok anafilaktik menurut Haupt MT and Carlson RW (1989, hal 993-
1002) adalah
Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik
peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah:
Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari
kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah
jantung dan menaikkan tekanan darah.
Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:
Airway (membuka jalan napas). Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada
sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher tidak
jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala,
tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.
Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-
tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok
anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan
napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial,
selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen.
Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif,
melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.
Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a.
femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.
Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar
yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru. Thijs L G.
(1996 ; 1 – 4)
Segera berikan adrenalin 0.3–0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau
0.01 mk/kg untuk penderita anak-anak, intramuskular. Pemberian ini dapat diulang
tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian
infus kontinyu adrenalin 2–4 ug/menit.
Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi
respons, dapat ditambahkan aminofilin 5–6 mg/kgBB intravena dosis awal yang
diteruskan 0.4–0.9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.
Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5–
10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok
anafilaktik atau syok yang membandel.
Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi
hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama
dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan
darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara
larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan
dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler.
Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumlah 3–4 kali
dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat
diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20–40% dari volume plasma. Sedangkan bila
diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan
kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma
protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin.
Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim
ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan,
maka penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin
sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh
dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih
tinggi dari jantung.
Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus
diawasi/diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah
mendapat terapi adrenalin lebih dari 2–3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit
semalam untuk observasi.

F. Cara mengatasi reaksi alergi berupa gatal-gatal

Pengobatan diberikan berdasarkan tingkat keparahan, jika hanya terjadi ruam kulit
dan secara umum dalam keadaan sehat maka hanya butuh menghentikan penggunaan
obat tersebut. Namun jika tidak pengobatan dilakukan untuk menghilangkan
gejalanya.
Antihistamin disarankan untuk mengurangi gejala gatal-gatal dan gejala terkait
histamine lainnya.
Salep/krim kortikosteroid bisa diberikan untuk mengatasi gejala alergi pada kulit.
Sedangkan tabletnya untuk gejala yang lebih parah.
Selain mengobati pencegahan juga perlu yaitu dengan menghindari obat yang menjadi
penyebab alergi
G. Persiapan tes alergi

Untuk mendapatkan hasil yang baik, dokter harus memperhatikan beberapa hal
sebelum tes alergi dilakukan.

Sekurang-kurangnya 3 (tiga) hari sebelum tes alergi dilakukan, hentikan semua obat
yang anda minum, karena beberapa jenis obat dapat mempengaruhi hasil tes.
Bilamana ada keraguan, anda dapat berkonsultasi dengan dokter anda.
Tiga hari sebelum tes alergi dilakukan, hindarkan pemakaian krim dan pelembab pada
lengan bawah anda.
Tiga hari sebelum tes dilakukan, jangan mengkonsumsi beberapa jenis makanan

Memberitahu pasien bagaimana tes alergi tersebut dikerjakan

Tes tusuk kulit (skin prick testing) biasanya dikerjakan pada lengan bawah, kadang-
kadang di punggung. Mula-mula lengan dibersihkan dengan alkohol, kemudian
setetes ekstrak alergen yang diproduksi secara komersial diteteskan pada daerah kulit
yang telah ditandai. Dengan menggunakan lancet steril, dilakukan tusukan kecil
menembus tetesan tadi. Dengan cara ini sejumlah kecil alergen dapat memasuki kulit .
Jika pasien alergi, maka akan tampak benjolan kecil menyerupai gigitan nyamuk pada
tempat tusukan dalam waktu 15 – 20 menit

Tes alergi pada bayi dan anak

Tes alergi sedikit tidak menyenangkan, tetapi biasanya dapat ditoleransi dan akurat,
bahkan pada anak kecil dan bayi.

Dasar pemikiran tes tusuk kulit

Di bawah lapisan kulit, usus, paru, hidung dan mata terdapat sel-sel mast. Sel-sel ini
dirancang untuk membunuh cacing dan parasit, dan mengandung granul-granul yang
berisi bahan-bahan kimia iritan (termasuk histamin). Sel mast juga dipersenjatai
dengan protein yang disebut antibodi IgE, yang bertindak sebagai sensor jarak jauh
pada lingkungan lokal. Seseorang yang alergi terhadap tungau debu rumah (house
dust mite), misalnya, akan memiliki antibodi IgE yang mampu mengenali bentuk
alergen tungau debu rumah tersebut, dengan cara sebagaimana sebuah gembok
“mengenali” bentuk anak kunci. Bilamana hal ini terjadi, sel mast terpicu untuk
melepaskan isinya ke dalam jaringan, yang memicu reaksi alergi.

Alasan melakukan tes alergi

Tes alergi seharusnya dikerjakan pada semua pasien yang diduga menderita penyakit
alergi kulit, asma episodik berat atau asma persisten, dan juga yang diduga menderita
hay fever, atau diduga mengalami reaksi alergi terhadap makanan. Tidak ada batasan
umur untuk tes alergi, meskipun anak yang sangat muda dan orang tua mungkin
kurang memberikan reaksi terhadap tes alergi dibanding subjek lain, dan anak yang
sangat muda usia (< 2 tahun) kadang-kadang hanya tersensitisasi terhadap alergen
hirupan. Oleh karena ibu hamil dapat mengalami kontraksi rahim jika terjadi reaksi
alergi berat terhadap tes, maka tes biasanya hanya dilakukan pada kelompok ini jika
hasil tes ingin diketahui segera, hal ini untuk mengurangi risiko.

Manfaat tes alergi

Tes tusuk kulit merupakan metoda tes alergi yang paling baik dan paling murah dan
hasilnya dapat diperoleh dalam 20 menit.
Efek samping
Tes alergi sedikit menimbulkan rasa ketidak-nyamanan, tetapi biasanya dapat
ditoleransi dengan baik, bahkan oleh anak kecil. Rasa gatal lokal dan pembengkakan
biasanya hilang dalam 1 – 2 jam. Pembengkakan yang lebih lama atau berat dapat
diterapi dengan antihistamin oral, krim kortikosteroid topikal dan kantung es.
Kadang-kadang penderita dapat mengalami perasaan mengantuk atau kepala terasa
ringan dan perlu berbaring. Reaksi alergi berat akibat tes alergi pada penderita asma
sangat jarang terjadi.

H. Untuk kontrol positif digunakan 0,01% histamin pada uji intradermal, sedangkan
kontrol negatif dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan reaksi dermografisme
akibat trauma jarum. Untuk kontrol negatif digunakan pelarut gliserin. Kontrol positif
dan negatuf penting untuk skin test intradermal untuk menilai ukuran bentol dengan
membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan
bentol negatif larutan kontrol.

A. Tes mantoux itu dilakukan dengan menyuntikan suatu protein yang berasal dari
kuman TBC sebanyak 0,1ml dengan jarum kecil di bawah lapisan atas kulit lengan
bawah kiri.

B. CARA MELAKUKAN UJI TUBERKULIN METODE MANTOUX (TES

MANTOUX)
1. Siapkan 0,1 ml PPD ke dalam disposable spuit ukuran 1 ml (3/8 inch 26-27
gauge)
2. Bersihkan permukaan lengan volar lengan bawah menggunakan alcohol pada
daerah 2-3 inch di bawah lipatan siku dan biarkan mengering
3. Suntikkan PPD secara intrakutan dengan lubang jarum mengarah ke atas.
Suntikan yang benar akan menghasilkan benjolan pucat, pori-pori tampak jelas seperti
kulit jeruk, berdiameter 6-10 mm
4. Apabila penyuntikan tidak berhasil (terlalu dalam atau cairan terbuang keluar)
ulangi suntikan pada tempat lain di permukaan volar dengan jarak minimal 4 cm dari
suntikan pertama.
5. Jangan lupa mencatat lokasi suntikan yang berhasil tersebut pada rekam medis
agar tidak tertukar saat pembacaan. Tidak perlu melingkari benjolan dengan
pulpen/spidol karena dapat mengganggu hasil pembacaan.

Catatan
a. Perhatikan cara penyimpanan PPD sesuai petunjuk pada kemasan
b. PPD aman bagi bayi berapapun usianya bahkan aman pula bagi wanita hamil
c. Tes Mantoux bukan merupakan kontra indikasi bagi:
- Pasien yang pernah diimunisasi BCG
- Pasien yang pernah dilakukan tes Mantoux sebelumnya dan hasilnya positif
(dalam hal ini pengulangan diperlukan karena hasil tes Mantoux sebelumnya tidak
tercatat dengan baik)
- Pasien sedang dalam kondisi demam, sakit, maupun pasien dengan
imunokompromais
d. Adanya parut yang besar pada bekas tes Mantoux sebelumnya merupakan
petunjuk hasil positif pada tes terdahulu dan tidak perlu diulang. Namun perlu
ditekankan bahwa tes Mantoux menggunakan PPD dan bukan vaksin BCG.

Pembacaan
1. Hasil tes Mantoux dibaca dalam 48-72 jam, lebih diutamakan pada 72 jam
- Minta pasien control kembali jika indurasi muncul setelah pembacaan
- Reaksi positif yang muncul setelah 96 jam masih dianggap valid
- Bila pasien tidak control dalam 96 jam dan hasilnya negative maka tes
Mantoux harus diulang.

C. Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72 jam setelah penyuntikan dan diukur
diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.
1. Pembengkakan : 0–4mm,uji mantoux negatif.
(Indurasi) Arti klinis : tidak ada infeksi
Mikobakterium tuberkulosa.

2. Pembengkakan : 3–9mm,uji mantoux meragukan.

(Indurasi) Hal ini bisa karena kesalahan teknik,
 reaksi silang dengan Mikobakterium
atipik atau setelah vaksinasi BCG.

3. Pembengkakan : ≥ 10mm,uji mantoux positif.

(Indurasi) Arti klinis : sedang atau pernah
terinfeksi Mikobakterium
tuberkulosa.

D.Tidak, karena patokan standar internasional untuk uji mantoux/tuberkulin sudah

ada, sehingga untuk interpretasi menggunakan interpretasi baku sebagai berikut :
Pembengkakan : 0–4mm,uji mantoux negatif.
(Indurasi) Arti klinis : tidak ada infeksi
Mikobakterium tuberkulosa.

Pembengkakan : 3–9mm,uji mantoux meragukan.

(Indurasi) Hal ini bisa karena kesalahan teknik,
reaksi silang dengan Mikobakterium
atipik atau setelah vaksinasi BCG.

Pembengkakan : ≥ 10mm,uji mantoux positif.

(Indurasi) Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi
Mikobakterium tuberkulosa.

3.

A. Kontrol negatif: larutan phospate-buffered salin / NaCl

B. Kontrol positif : larutan Histamin 0,1 %
C. Jika histamine, kontrol positif, tidak menunjukkan tanda baik wheal maupun flare
maka intepretasi tidak bias langsung diputuskan. Hal tersebut dapat terjadi karena
sedang mengonsumsi steroid atau anti histamine seperti Phenothiazines.

D. Jika larutan garam, kontrol negatif, memberikan reaksi positif maka disimpulkan
demografisme. Hal ini bias dilihat pada pasen-pasien yang timbul wheal maupun flare
jika mendapat tekanan pada kulit.
REFERENSI
James T.Lim MD, PH.D Allergy Testing dalam Journal American Family Physician,
volume 66, nomor 4, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, Minnesota, 15 Agustus,
2002. Hal : 621 – 624.