Nomor : 53/KTR/III-06/0821
Nomor : ……………………...
Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan ditandatangani di
Curup, pada hari Kamis tanggal Dua Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, oleh
dan antara:
I. NOVI KURNIADI, SKM.,MBA.,AAK selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Curup yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Sukowati No. 41
Kelurahan Talang Rimbo Lama, Kecamatan Curup Tengah, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan BPJS Kesehatan Nomor 0136/Peg-04/0120
tanggal 17 Januari 2020 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Curup (disingkat BPJS Kesehatan),
selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;
II. HERLIA NETI, Amd.Keb selaku Kepala Puskesmas Sambirejo berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Rejang Lebong Nomor SK.180.17.1 Tahun 2018 tanggal 29 Januari 2018
yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jalan Raya Curup - Lubuk Linggau Desa
Sambirejo Kecamatan Selupu Rejang Kabupaten Rejang Lebong, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Puskesmas Sambirejo, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor 156/KTR/III-
06/1220 dan Nomor 800/34/PKM-SBR/SEKRE Tanggal tanggal Tiga Puluh bulan Desember
tahun Dua Ribu Dua Puluh, selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”.
B. Surat Edaran Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2021
Tentang Pembiayaan Kegiatan Kelompok Program Pengelolaan Penyakit Kronis Di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan
perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut:
1
Pihak I Pihak II
I. Menambah ketentuan dalam Pasal 4 Tentang Hak dan Kewajiban sehingga keseluruhan
Pasal 4 berbunyi sebagai berikut:
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam Pasal-Pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai
berikut:
1. Hak PIHAK KESATU
a. Menentukan besaran kapitasi berdasarkan norma penetapan besaran tarif kapitasi dan
capaian kinerja pelayanan PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta;
c. Melakukan evaluasi atas capaian kinerja pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta oleh PIHAK KEDUA, termasuk audit terhadap klaim yang dilakukan oleh PIHAK
KESATU dan/atau PIHAK lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan yang meliputi
Sumber Daya Manusia (termasuk dokter pengganti sementara yang memiliki SIP yang
setara), kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, kinerja pelayanan, waktu dan
tempat praktik pada aplikasi HFIS dan/atau secara tertulis paling lambat akhir bulan
berjalan;
e. Menerima Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
melalui aplikasi HFIS paling lambat setiap tanggal 4 bulan berikutnya sebagai dasar
penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non jarkomdat Pakta Integritas
diterima melalui dokumen tertulis;
g. Menerima data pelayanan kontak langsung dan kontak tidak langsung segera setelah
PIHAK KEDUA melakukan pelayanan melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat
pertama yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU dan/atau laporan lainnya yang
berkaitan dengan Program JKN dari PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskesnya.
Dikecualikan untuk FKTP yang berada diwilayah tidak tersedia jaringan komunikasi, data
pelayanan dilaporkan dalam bentuk manual sebagaimana tercantum pada Lampiran IV
dalam Perjanjian ini;
2
Pihak I Pihak II
h. Menerima pakta integritas single login dan memberikan hak akses sistem informasi
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;
i. Menerima berkas tagihan Klaim Non Kapitasi secara periodik dan lengkap;
j. Memperhitungkan kompensasi pembayaran kepada PIHAK KEDUA jika terjadi kelebihan
pembayaran;
k. Menerima pemberitahuan dari PIHAK KEDUA apabila terdapat perubahan informasi
mengenai keuangan meliputi perubahan nomor rekening, nama bank, nama rekening, dan
Nomor Pokok Wajib Pajak secara tertulis dan melalui sistem pada aplikasi HFIS;
l. Mendapatkan informasi terkait dengan penyediaan fungsi pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan di PIHAK KEDUA;
m. Menerima informasi Peserta yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA melalui system P-Care
milik PIHAK KESATU.
2. Kewajiban PIHAK KESATU
a. Menyediakan data nama dan alamat Peserta terdaftar secara berkala setiap bulan melalui
aplikasi PIHAK KESATU;
b. Melakukan pembayaran pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA dengan cara:
1) Kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis kinerja
2) Klaim non kapitasi sesuai dengan ketentuan tarif yang berlaku
c. Melakukan pembayaran biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 15
(lima belas) pada bulan berjalan, dalam hal pembayaran kapitasi jatuh pada hari libur
maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
d. Melakukan pembayaran Klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA atau Jejaringnya
berdasarkan klaim yang diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari
kerja sejak berkas Klaim dinyatakan lengkap, dalam hal pembayaran klaim non kapitasi
jatuh pada hari libur maka pembayaran dilakukan pada hari kerja berikutnya;
e. Melakukan pembayaran denda kepada PIHAK KEDUA dalam hal keterlambatan
pembayaran non kapitasi sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan
untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
f. Menyediakan aplikasi terkait sistem informasi pelayanan kesehatan primer yang akan
dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran dan pelayanan
Peserta JKN yang dapat dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi PIHAK
KEDUA dengan ketentuan sebagaimana lampiran II Addendum ini.
g. Memberikan informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses
kerja sama kepada PIHAK KEDUA;
3
Pihak I Pihak II
h. Melakukan pembayaran kompensasi kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya
kekurangan bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
i. Menyampaikan hasil evaluasi kinerja pelayanan kepada PIHAK KEDUA;
j. Menyampaikan evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization
Review kepada PIHAK KEDUA;
k. Menyediakan sarana / unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan bagi Peserta yang dikelola secara bersama-sama atau sendiri-
sendiri oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
l. Menyediakan Mapping Fasilitas Kesehatan rujukan horizontal tingkat pertama dan rujukan
vertical tingkat rujukan melalui aplikasi PIHAK KESATU;
n. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
a. Mendapatkan data nama Peserta dan alamat terdaftar secara berkala setiap bulan melalui
aplikasi PIHAK KESATU;
1) Kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan berbasis kinerja.
c. Menerima pembayaran Klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta
sejak berkas klaim diajukan dan telah di verifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak berkas dinyatakan lengkap oleh PIHAK KESATU;
e. Mendapatkan sistem informasi pelayanan Peserta dan daftar FKRTL dari PIHAK
KESATU;
4
Pihak I Pihak II
f. Memperoleh informasi berkaitan dengan prosedur pelayanan, pembayaran dan proses
kerjasama dari PIHAK KESATU;
h. Menerima hasil evaluasi kinerja pelayanan PIHAK KEDUA dari PIHAK KESATU;
i. Menerima evaluasi hasil survey kepuasan Peserta, Walk Through Audit, Utilization
Review dari PIHAK KESATU;
a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta secara kontak langsung dan kontak
tidak langsung sesuai dengan ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada Perjanjian ini;
c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) dan ketentuan peraturan perundang-udangan;
d. Memberikan pelayanan kesehatan kontak tidak langsung kepada Peserta melalui sistem
informasi PIHAK KESATU atau sistem informasi lainnya yang digunakan oleh PIHAK
KEDUA;
5
Pihak I Pihak II
h. Mencantumkan jadwal dan jam pelayanan dokter yang terdaftar sesuai dengan SIP di
PIHAK KEDUA sebagaimana tercantum dalam lampiran IX pada Perjanjian ini;
i. Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis;
j. Memastikan pelayanan yang diberikan oleh Jejaring Faskes PIHAK KEDUA kepada
Peserta sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melakukan sosialisasi
terkait isi pada Perjanjian dan pembinaan berkelanjutan kepada Jejaring Faskes;
k. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia, sarana prasarana dan
data rekening pembayaran PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU melalui aplikasi
HFIS dan/atau secara tertulis;
l. Memberikan rekam medis Peserta berupa ringkasan rekam medis untuk kepentingan
pembayaran biaya pelayanan kesehatan berupa ringkasan rekam medis kepada PIHAK
KESATU dan memperlihatkan rekam medis Peserta dengan tetap menjaga kerahasiaan
isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dalam hal
dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim dengan format persetujuan
Peserta sebagaimana yang tercantum pada Lampiran II dalam Perjanjian ini;
n. Mengajukan Pakta Integritas jumlah tenaga medis yang berpraktik di PIHAK KEDUA
melalui aplikasi HFIS kepada PIHAK KESATU, paling lambat setiap tanggal 4 bulan
berikutnya sebagai dasar penetapan norma kapitasi, dikecualikan untuk FKTP non
jarkomdat Pakta integritas diajukan kepada PIHAK KESATU melalui dokumen tertulis.
o. Memasukkan data pelayanan yang diberikan kepada peserta baik kontak langsung
maupun tidak langsung segera setelah pelayanan termasuk pelayanan Jejaring Faskes
sesuai ketentuan yang berlaku melalui aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama
yang dikembangkan oleh PIHAK KESATU;
Bagi wilayah yang tidak tersedia jaringan komunikasi data, laporan pelayanan kesehatan
(kunjungan dan rujukan) disampaikan dalam bentuk manual dengan format Laporan
sebagaimana yang tercantum pada Lampiran IV dalam perjanjian ini;
p. Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang diberikan
wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU
6
Pihak I Pihak II
sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran X dan memberitahukan secara
tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
r. Menggunakan aplikasi sistem informasi pelayanan primer milik PIHAK KESATU untuk
kepentingan proses pendaftaran dan pelayanan Peserta JKN yang dapat dilakukan
integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi PIHAK KEDUA dengan ketentuan
sebagaimana lampiran II Addendum ini.
s. Mengajukan berkas tagihan Klaim non kapitasi secara periodik dan lengkap;
y. Menerima dan melayani peserta yang dirujuk dari Faskes lain sesuai dengan ketentuan
yang peraturan perundangan;
z. Memastikan seluruh jajaran Sumber Daya Manusia yang dimiliki berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
II. Merubah dan menambah klausul dalam Pasal 7 Kadaluarsa Klaim Non Kapitasi sehingga
keseluruhan Pasal 7 Perjanjian berbunyi sebagai berikut:
7
Pihak I Pihak II
PASAL 7
KADALUARSA KLAIM NON KAPITASI DAN
PENGGANTIAN BIAYA KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS
(1) Kadaluarsa klaim kolektif non kapitasi yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU adalah 6 (enam) bulan terhitung sejak pelayanan kesehatan selesai
diberikan;
(2) Kadaluarsa penggantian biaya kegiatan kelompok prolanis diberlakukan sejak tanggal
16 Juli 2021 dan diatur sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA mengajukan kepada PIHAK KESATU adalah paling lambat 3
(tiga) bulan terhitung sejak kegiatan kelompok dilaksanakan.
b. Kegiatan kelompok Prolanis yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA pada bulan
Januari 2021 sampai dengan 15 Juli 2021 kadaluarsa penggantian biaya yang
diajukan kepada PIHAK KESATU sampai dengan 31 Agustus 2021.
(3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim dan penggantian biaya kegiatan kelompok
prolanis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) terlampaui, klaim tidak
dapat diajukan kembali.
III. Merubah dan menambah klausul dalam Pasal 8 Kerahasiaan Informasi sehingga
keseluruhan Pasal 8 Perjanjian berbunyi sebagai berikut:
PASAL 8
KERAHASIAAN INFORMASI
(1) PARA PIHAK termasuk pegawainya diwajibkan untuk menyimpan setiap pengetahuan dan
informasi rahasia yang menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau
memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau mengeksploitasi untuk tujuan
apapun termasuk melakukan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya
melakukan hal tersebut.
(2) PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak lainnya untuk memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya yang
menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama berlakunya dan
sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak ketiga lainnya baik yang berupa badan
hukum, perorangan, kecuali:
a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang
hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;
b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;
8
Pihak I Pihak II
c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait
dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;
d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut
harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan
perundang-undangan tersebut, dan atau untuk perbaikan Program Jaminan Kesehatan
secara keseluruhan.
(3) Pengetahuan dan informasi rahasia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Informasi mengenai pasien.
b. Informasi mengenai alasan penolakan klaim.
c. Informasi mengenai rincian klaim.
d. Informasi rahasia lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Pelaksanaan integrasi Aplikasi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud pada Pasal 4, yang menyebabkan terjadinya pertukaran data PARA PIHAK, maka
penggunaan data yang dipertukarkan tersebut dilaksanakan terbatas untuk kepentingan
PARA PIHAK.
IV. Mengubah dan menambah klausul dalam Lampiran II Perjanjian tentang Biaya dan Tata
Cara Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sehingga menjadi sebagaimana
lampiran Addendum ini.
V. Menambah Lampiran XII Perjanjian tentang Komitmen Terhadap Integrasi Sistem sehingga
menjadi sebagaimana lampiran II Addendum ini.
VI. Pasal-pasal lain berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap
diberlakukan dan mengikat para Pihak sebagaimana yang tertuang di dalam PERJANJIAN
INDUK.
VII. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.
VIII. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal 15 Juli 2021
Demikianlah, Addendum ini dibuat dengan itikad baik dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing
sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.
matrai
Tarif Kapitasi
Praktik RS D
Puskesmas Klinik Pratama
No Norma Kapitasi Dokter Pratama
3,000 3,500 4,500 5,000 5,500 6,000 8,000 9,000 10,000 10,000
Ketersediaan
1 Dokter Umum
a. tidak ada √ √
b.1 Orang √ √ √
c. minimal 2 orang √ √ √ √ √
2 Dokter Gigi
a. tidak ada √ √ √ √
b. ada √ √ √ √ √
3 Bidan/perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Laboratorium Pratama √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Apotek/Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10
Pihak I Pihak II
Tarif non kapitasi pada RJTP
Rp. 120.000,-.
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(seratus dua puluh ribu
Microalbuminuria bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
2 kali dalam 1 tahun
Rp. 30.000,-
Pemeriksaan Ureum bagi seluruh peserta
(tiga puluh ribu rupiah)
Prolanis
Rp. 45.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(empat puluh lima ribu
Kolesterol Total bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 60.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(enam puluh ribu
Kolesterol LDL bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
Rp. 45.000,-
Pemeriksaan 2 kali dalam 1 tahun
(empat puluh lima ribu
Kolesterol HDL bagi seluruh peserta
rupiah)
Prolanis
11
Pihak I Pihak II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
Pelayanan Minimal
(SPM) Pemerintah
Daerah.
Pemeriksaan Rp. 125.000,- 1 kali dalam setahun.
papsmear (seratus dua puluh lima
ribu rupiah)
Pemeriksaan GDS, - Masuk dalam
GDP dan GDPP Pembiayaan Standar
Pelayanan Minimal
(SPM) Pemerintah
Daerah
12
Pihak I Pihak II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
- Masing-masing
rahang maksimal
Rp. 500.000,-
5 Ambulance Sesuai dengan tarif - Penggantian biaya
Perda pelayanan ambulan
diberikan pada
pelayanan ambulan
darat dan ambulan
air.
- Dalam hal belum
terdapat tarif Perda
13
Pihak I Pihak II
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
maka mengacu
pada standar yang
berlaku pada
daerah dengan
karakteristik
geografis yang
setara pada satu
wilayah
14
Pihak I Pihak II
No Pelayanan Biaya (Rp) Ketentuan
2 Aktivitas a. Paling banyak Rp590.000,00 1. Diberikan paling banyak 1
Fisik (lima ratus sembilan puluh (satu) kali per Klub per
Prolanis ribu rupiah) per kegiatan per minggu oleh FKTP kepada
klub untuk pertemuan tatap Peserta Prolanis.
muka secara langsung 2. Jumlah minimal Peserta
(offline). Prolanis yang mengikuti
Dengan rincian: aktifitas fisik sebanyak 15
1) Honor instruktur: (lima belas) peserta dan
Rp200.000,00 (dua ratus maksimal sebanyak 30
ribu rupiah) per kegiatan (tiga puluh) peserta.
2) Unit Cost konsumsi 3. Biaya pertemuan secara
peserta Prolanis daring (online) sebesar
maksimal Rp13.000,00 Rp200.000 (dua ratus ribu
(tiga belas ribu rupiah) rupiah) merupakan honor
per peserta per kegiatan nara sumber.
b. Rp200.000,00 (dua ratus 4. Biaya dikenakan pajak
ribu rupiah) per kegiatan per penghasilan sesuai
klub untuk pertemuan secara ketentuan perpajakan yang
daring (online). berlaku.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) ** bagi Puskesmas dengan fasilitas rawat inap
15
Pihak I Pihak II
3. Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja*** (Bagi FKTP yang
menjalankan KBK)
16
Pihak I Pihak II
Perhitungan RRNS merupakan perbandingan antara jumlah
rujukan kasus non spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh
FKTP dikali 100% (seratus persen).
(2) Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumlah rujukan
dengan diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang menjadi
kompetensi dokter di FKTP sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(3) Rujukan kasus non spesialistik dengan kriteria Time, Age, Complication
dan Comorbidity (TACC) tidak diperhitungkan dalam jumlah rujukan
rawat jalan kasus non spesialistik.
(4) Jumlah rujukan FKTP adalah total jumlah rujukan FKTP ke FKRTL.
(5) Sumber data yang digunakan dalam indikator ini adalah hasil
pencatatan rujukan peserta ke FKRTL pada Sistem Informasi BPJS
Kesehatan.
jumlah peserta Prolanis DM terkendali
x 100%
jumlah peserta terdaftar di FKTP dengan diagnosa DM
17
Pihak I Pihak II
ℎ
= 100%
ℎ
18
Pihak I Pihak II
(3) Target indikator Rasio Peserta Prolanis Terkendali adalah paling
sedikit 5% (lima persen)
c) Kriteria penilaian
Kriteria penilaian Pembayaran KBK dibagi dalam 4 kriteria rating
berdasarkan target indikator kinerja, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Kriteria penilaian angka kontak:
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian angka kontak ≤140‰
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian angka kontak >140‰ -145‰
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian angka kontak >145‰ - <150‰
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian angka kontak ≥150‰
(2) Kriteria penilaian Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RRNS >3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RRNS >2,5% - 3%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RRNS >2% - 2,5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RRNS ≤ 2%
(3) Kriteria penilaian Rasio Peserta Prolanis Terkendali
(a) Kriteria rating 1 apabila capaian RPPT <3%
(b) Kriteria rating 2 apabila capaian RPPT 3% - <4%
(c) Kriteria rating 3 apabila capaian RPPT 4% - <5%
(d) Kriteria rating 4 apabila capaian RPPT ≥ 5%
19
Pihak I Pihak II
e) Dalam hal pemenuhan target capaian kinerja menyebabkan besaran tarif
kapitasi lebih rendah dari standar tarif kapitasi minimal yang telah
ditetapkan oleh menteri, maka besaran kapitasi yang dibayarkan adalah
sebesar tarif kapitasi minimal.
Tabel 1
Penilaian PKBK
Kriteria Penilaian
Indikator Kinerja Bobot Target Nilai Capaian
No Rating Deskripsi
a b c d e f=bxd
1 Angka Kontak 40% ≥ 150 ‰ 4 ≥ 150 ‰ 1,6
3 > 145 - < 150 ‰ 1,2
2 > 140 - 145 ‰ 0,8
1 ≤ 140 ‰ 0,4
2 Rasio Rujukan Non 50% ≤2% 4 ≤ 2% 2
Spesialistik 3 > 2 - 2,5 % 1,5
2 > 2,5 - 3% 1
1 >3% 0,5
3 Rasio Peserta 10% ≥5 % 4 ≥ 5% 0,4
Prolanis Terkendali 3 < 5 - 4% 0,3
2 < 4 - 3% 0,2
1 <3% 0,1
Tabel 2
Penyesuaian Pembayaran Kapitasi Berdasarkan Nilai Capaian PKBK
% Pe mbayaran Kapitasi
Nilai Capaian
Puske smas
4 100%
3 - < 4 95%
2 - < 3 90%
1 - < 2 85%
a. Pelayanan Kontak Tidak Langsung akan diperhitungkan sebagai salah satu bentuk
kontak yang menjadi catatan penilaian dalam perhitungan indikator Angka Kontak
pada Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK).
b. Perhitungan Pelayanan Kontak Tidak Langsung sebagai capaian indikator Angka
Kontak pada KBK berakhir pada saat ditetapkannya Keputusan Presiden tentang
Penetapan Berakhirnya Status Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) Sebagai Bencana Nasional atau adanya kebijakan lain yang mengatur tentang
Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja.
20
Pihak I Pihak II
c. Ketentuan perhitungan Pelayanan Kontak Tidak Langsung dalam capaian indikator
Angka Kontak pada KBK, adalah sebagai berikut:
1) Pelayanan Kontak Tidak Langsung yang diperhitungkan sebagai Angka Kontak
pada KBK adalah Pelayanan Kontak Tidak Langsung yang telah ter-input pada
aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan oleh BPJS
Kesehatan.
2) Jenis Pelayanan Kontak Tidak Langsung meliputi:
(a) Kontak sehat merupakan kontak antara FKTP dan Peserta dalam pemberian
informasi disertai dengan konsultasi tentang promotif preventif.
(b) Kontak sakit merupakan kontak antara FKTP dan Peserta untuk konsultasi
atas kondisi keluhan sakit Peserta.
3) Penentuan Jenis Pelayanan Kontak Tidak Langsung dilakukan oleh Dokter atau
tenaga kesehatan di FKTP berdasarkan hasil konsultasi yang dilakukan.
4) PIHAK KEDUA wajib melakukan input Pelayanan Kontak Tidak Langsung pada
aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama yang dikembangkan oleh PIHAK
KESATU.
5) Selain melakukan input pada aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama
sebagaimana dimaksud pada huruf d, PIHAK KEDUA melakukan:
a) Pencatatan dalam dokumen pendukung (log book), yang paling sedikit berisi
informasi:
(1) Nama Peserta;
(2) Nomor kartu JKN;
(3) Sistem informasi yang digunakan untuk Pelayanan Kontak Tidak
Langsung;
(4) Nomor telepon/kontak Peserta; dan
(5) Jenis layanan (kontak sehat/kontak sakit).
b) Pencatatan dalam rekam medik sesuai ketentuan peraturan perundangan.
c) Pendokumentasian bentuk Pelayanan Kontak Tidak Langsung pada media
penyimpanan yang dimiliki oleh FKTP.
d) Sumber data yang digunakan dalam perhitungan capaian indikator Angka
Kontak adalah hasil input data pelayanan Kontak Langsung dan Kontak Tidak
Langsung pada aplikasi pencatatan pelayanan tingkat pertama yang
dikembangkan oleh PIHAK KESATU.
e) Dalam pelaksanaan monitoring evaluasi pembayaran KBK khususnya
indikator Angka Kontak, PIHAK KESATU bersama Tim Monev KBK dapat
melakukan sampling kesesuaian kontak berdasarkan dokumen pendukung
sesuai poin e.
21
Pihak I Pihak II
II. TATA CARA PEMBAYARAN
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi, yaitu
berdasarkan tarif kapitasi dan jumlah Peserta terdaftar di PIHAK KEDUA sesuai
ketentuan pendaftaran Peserta di PIHAK KEDUA yang berlaku.
2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar berdasarkan
pilihan Peserta.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang Peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian FKTP;
- Apabila Peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari FKTP ke FKTP lainnya
pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada FKTP yang baru akan
dihitung pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat langsung
dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan Peserta baru yang masuk pada
tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan
dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnya tanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan pembayaran
kapitasi.
4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-
lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Jika pembuatan dan persetujuan Pakta Integritas belum dilakukan oleh PIHAK KEDUA
maka tarif kapitasi belum bisa ditetapkan sehingga besaran jumlah kapitasi tidak bisa
terbentuk dan pembayaran kapitasi belum bisa dilakukan.
6. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan atas pembayaran kapitasi, maka akan
dilakukan koreksi terhadap pembayaran kapitasi.
7. Kelebihan atau kekurangan yang dimaksud dapat disebabkan oleh:
a. Hasil rekonsiliasi jumlah kepesertaan
b. Hasil audit baik oleh auditor internal maupun eksternal
c. Hal lain yang menyebabkan terjadinya kelebihan atau kekurangan pembayaran
kapitasi
8. Penyesuaian norma penetapan besaran tarif kapitasi dalam hal terjadi penambahan
ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan
sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan
besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, diberlakukan
pada bulan berikutnya setelah PIHAK KEDUA melakukan update melalui aplikasi
HFIS dikecualikan untuk FKTP non jarkomdat melakukan pemberitahuan secara
tertulis.
9. Apabila terjadi keterlambatan pemberitahuan dan/atau tidak ada update pada aplikasi
HFIS PIHAK KEDUA, terhadap terjadinya pengurangan ketersediaan sumber daya
22
Pihak I Pihak II
manusia khususnya tenaga kesehatan seperti dokter pindah tempat tugas, cuti
melahirkan 3 bulan, meninggal dunia dll, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup
pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang
dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, penyesuaian norma penetapan
besaran tarif kapitasi diberlakukan sejak terjadinya pengurangan.
10. Kelebihan pembayaran kapitasi akibat kejadian sebagaimana angka 8 diatas, akan
dikompensasikan pada pembayaran kapitasi bulan berikutnya.
11. Kelebihan pembayaran non kapitasi karena incorrect claim (ketidaksesuaian Klaim)
atau hasil audit akan dikompensasikan pada pembayaran kapitasi dan atau non
kapitasi bulan berikutnya dan atau melalui mekanisme lain yang disepakati oleh para
pihak.
12. Kompensasi kelebihan atau kekurangan pembayaran kapitasi dan non kapitasi
dituangkan dalam berita acara yang disepakati oleh para pihak.
13. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi untuk pelayanan
yang telah dilakukan oleh PIHAK KEDUA maupun jejaringnya, diajukan secara kolektif
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU dengan kelengkapan administrasi
berdasarkan pada ketentuan yang berlaku.
14. Dalam hal PIHAK KESATU terlambat dalam melakukan pembayaran klaim non
kapitasi, maka PIHAK KESATU akan melakukan pembayaran denda kepada PIHAK
KEDUA sebesar 1 % (satu persen) dari jumlah pembayaran klaim non kapitasi yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan dengan mekanisme
sebagai berikut:
15. PIHAK KEDUA mengajukan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis kepada
PIHAK KESATU secara periodik dan lengkap.
C. Pembayaran dana kapitasi dan non kapitasi termasuk promotif preventif untuk kegiatan
kelompok Prolanis dari PIHAK KESATU melalui rekening yang telah ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
23
Pihak I Pihak II
D. Rekening dana kapitasi JKN dan non kapitasi termasuk promotif preventif sebagaimana
dimaksud pada huruf C disampaikan oleh Kepala Puskesmas kepada PIHAK KESATU;
E. Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non kapitasi termasuk
promotif preventif dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut:
1. Rekening Kapitasi
Rekening Atas Nama : Puskesmas Sambirejo
Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Nomor Rekening : 0108-01-002245-30-1
No. NPWP : 96.616.006.1-327.000 a.n UPT Puskesmas Sambirejo
F. Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada Jejaring Faskes melalui mekanisme transfer
bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring Faskes sebagaimana pada Lampiran VI
Perjanjian ini.
G. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring) dibebankan kepada
masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes.
24
Pihak I Pihak II
H. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes serta
pembayaran kegiatan kelompok prolanis sebesar Netto setelah dikurangi biaya
administrasi bank dan pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
25
Pihak I Pihak II
Lampiran II Perjanjian
Nomor : 53/KTR/III-06/0821
Nomor :
26
Pihak I Pihak II
3. Melakukan penyesuaian Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan terhadap updating web
service PCare.
4. Memenuhi ketentuan sebagai Pengguna Sistem Elektronik (PSE) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Mengimplementasikan sistem keamanan yang menjamin keamanan data dan informasi
sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Melakukan Security Test terkait Sistem yang diintegrasikan.
7. Menjamin perlindungan data pribadi terhadap data atau informasi yang diperoleh dan
disimpan.
8. Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari pihak lainnya serta tidak melanggar batas
hak akses sistem dan database yang dimiliki masing-masing pihak.
9. Jika terdapat pergantian vendor pengelola Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan milik
PIHAK KEDUA yang terintegrasi dengan sistem PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA
wajib melaporkan kepada PIHAK KESATU secara tertulis dalam jangka waktu maksimal
30 hari sebelum dilakukan pergantian vendor.
Apabila dalam pelaksanaan integrasi sistem, PIHAK KESATU menemukan adanya celah
keamanan pada sistem PIHAK KEDUA dan atau PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan
yang berlaku, maka PIHAK KESATU berhak menghentikan integrasi sistem tanpa
pemberitahuan kepada PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, 12 Agustus 2021
Yang menyatakan persetujuan
matrai
27
Pihak I Pihak II