SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

MAHASISWA ITTELKOM SURABAYA

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama (orang tua/wali) : ……………………………………………….......................
Alamat : ………………………………………………………………..
Nomor Whatsapp : ………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………..

Sebagai orang tua / wali dari mahasiswa

Nama : ………………………………………………………………..
No. Pin / NIM : ………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………..
Nomor Whatsapp : ………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan
sesuai dengan termin angsuran yang disetujui dengan rincian berikut:
Jenis Biaya Pendidikan Nominal Tanggal Pembayaran

Jika pembayaran belum dilakukan sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, maka
mahasiswa yang bersangkutan tidak dapat mengikuti UTS/UAS.
Mahasiswa tidak akan mengundurkan diri selama angsuran biaya pendidikan tersebut belum
diselesaikan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………, ................................. 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

...................................................
Orang Tua / Wali Mahasiswa