Kasus

Tn. W umur 32 tahun seorang pesepak bola profesional datang ke rumah

sakit pada tanggal 3 september 2015, dengan keluhan utama nyeri hebat pada
kaki sebelah kanan akibat tendangan dari lawan tandingnya. Juga terdapat
bengkak pada area tersebut. Setibanya di Rumah Sakit Islam, pasien di
periksa dan dilakukan X-ray untuk mengetahui penyebab pasti dari nyeri
hebat yang diderita pasien. Setelah pemeriksaan X-ray, ternyata ditemukan
keadaan dimana posisi tulang Tn.W bergeser, maka Tn. W didiagnosa
mengalami dislokasi atau terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan
sendi.

1. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 3 September 2015
1. Identitas
Nama : Tn. W
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Golongan darah :O
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. W
Umur : 28 tahun
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri hebat pada kaki sebelah kanan dan bengkak.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri hebat pada bagian kaki sebelah kanan dan
bengkak. Serta juga ditemukan pada hasil X-ray bahwa posisi tulang
pasien bergeser pada area tersebut. Serta pasien mengatakan terganggu
 saat beraktifitas terutama saat berjalan dan tidak paham mengenai
tindakan yang harus dilakukan dalam kondisi tersebut.
3) Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejadian serupa.

3. Pemerikasaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran Tn. W bersifat composmentis dan terlihat adanya
pembengkakan serta ditemukan pada hasil X-ray bahwa posisi tulang
pasien bergeser pada area tersebut.
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg (normal)
Nadi : 60/menit (normal)
Suhu : 360C (normal)
RR : 15x/menit (normal)
3) Pemeriksaan fisik head to toe
Pemeriksaan kepala
Inspeksi :
Bentuk : simetris
Rambut: warna rambut hitam dan beruban, tidak ada ketombe
Palpasi: tidak terdapat benjolan, dan nyeri tekan
Pemeriksaan mata
Inspeksi
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak anemis
Pupil : terlihat pelebaran pupil. Lensa mata normal.

Pemeriksaan hidung
Inskpeksi: bentuk hidung simetris, tidak ada polip maupun
peradangan, tidak ada sekret.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
Pemeriksaan mulut
Inspeksi : bibir hitam, sudut bibir pecah-pecah, gusi tidak berdarah.
Pemeriksaan telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Fungsi pendengaran normal.
Pemeriksaan leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran getah bening
Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening kelenjer tiroid
Pemeriksaan thorak
Jantung
Inspeksi : iktus terlihat
Palpasi : iktus teraba.
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 normal.
Paru- paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak ada luka bekas operasi.
Auskultasi : bising usus tidak normal 36 x / menit.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : bunyi tympani untuk semua daerah abdomen
Pemeriksaan Kaki
Inspeksi : pada kaki sebelah kanan terdapat bengkak.
Palpasi : terdapat nyeri tekan.
Hasil X-ray : ditemukan kondisi tulang bergeser dari posisi normal.
2. Analisis Data

No Data Problem Etiologi

1 DS : Gangguan rasa Cedera pada
Pasien mengatakan nyeri nyaman (Nyeri) jaringan lunak
hebat pada bagian kaki
sebelah kanan dan bengkak.
P : nyeri berat
Q : nyeri tumpul
R : kaki kanan
S : nyeri dengan skala 8
DO :
Adanya nyeri tekan saat
dipalpasi.
Terlihat pembengkakan pada
area kaki sebelah kanan.
Ditemukan pada hasil X-ray
bahwa posisi tulang pasien
bergeser pada area tersebut
2 DS : Hambatan Kerusakan
Pasien mengatakan merasa mobilitas fisik jaringan
terganggu jika beraktifitas,
terutama saat berjalan.
DO :
Pasien terlihat kesulitan
berjalan
3 DS : 1. Kurang Tidak familiar
Pasien mengatakan tidak pengetahuan dengan sumber
mengetahui tentang informasi
penyakitnya dan tindakan
untuk selanjutnya jika pasien
sudah di rumah
DO :
Pasien terlihat kebingungan
dengan penyakitnya
 Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan cedera pada
jaringan lunak
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan jaringan
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiarnya dengan
sumber informasi.

3. Intervensi
No NOC (Tujuan) NIC (Rencana Rasional
. Keperawatan)
Dx
1 Setelah dilakukan 1.Mengkaji identitas 1.Dengan
tidakan nyeri dan sering atur memposisikan klien
keperawatan posisi yang nyaman senyaman mungkin
selama 1x24 jam untuk mengurangi nyeri. agar mengurangi
Klien merasa tekanan dan
nyaman mencegah otot-otot
meningkat atau menjadi tegang
nyeri berkurang. sehingga
Kriteria Hasil : menurunkan rasa
Klien tidak nyeri
mengeluh karena
nyeri berkurang 2.Anjurkan relaksasi 2. Relaksasi dan
atau distraksi untuk distraksi dapat
menurunkan nyeri menurunkan
ketegangan otot
dan menurunkan
nyeri.

3.Kolaborasi dengan 3.Pemberian

dokter dalam terapi analgetik dapat
analgetik untuk menurunkan nyeri.
mengurangi atau
 menghilangkan nyeri

2 Setelah dilakukan 1.Kaji derajat imobilitas 1.Partisipasi dari

tindakan dan dorong partisipasi pasien sangat
keperawatan pada aktifitas terapeutik. dibutuhkan.
selama 1x24 jam
meningkatkan 2.Bantu dalam 2.Alat bantu dapat
mobilitas pada mobilisasi dengan kursi membantu pasien
tingkat yang roda, krup dan tongkat dalam melakukan
paling mungkin mobilisasi
Kriteria Hasil :
Klien mampu 3.Dekatkan alat-alat 3.Membantu dan
bergerak dengan yang dibutuhkan pasien memudahkan
kekuatan otot dalam melakukan
meningkat mobilisasi

3 Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat 1.Sebagai

tindakan pengetahuan klien modalitas dalam
keperawatan tentang perawatan pemberian
selama 1x24 jam pascahoispitalisasi pendidikan
pengetahuan klien kesehatan tentang
meningkat perawatan di
Kriteria Hasil: rumah.
Klien tidak
bertanya0tanya 2.terangkan aktivitas 2.Tidak
lagi tentang yang diperbolehkan dan diperbolehkan
penyakitnya dan dihindari untuk melakukan
klien dapat aktifitas yang berat
menjelaskan
kembali tentang
penyakitnya. 3.Beri penyuluhan 3.Pemahaman yang
kepada pasien atau baik akan
keluarga sesuai dengan mengurangi resiko
 tingkat pemahaman komplikasi.
pasien, ulangi informasi
bila diperlukan

4.Beri waktu kepada 4.Dengan adanya

pasien untuk tanya jawab
mengajukan beberapa membantu pasien
pertanyaan dan dalam memahami
mendiskusikan permasalahannya
permasalahannya terutama mengenai
perawatan
pascahospitalisasi

4. Implementasi
Evaluasi Nama dan
No. Tanggal
Pelaksanaan Tindakan/resp Paraf
Dx dan Jam
on Klien Petugas
1 4 1.Mengkaji identitas 1. Pasien
Septemb nyeri dan sering atur merasa
er 2015 posisi yang nyaman nyaman pada
Pukul untuk mengurangi posisinya
08.00 nyeri meskipun
nyeri masih
terasa

2.Menganjurkan 2.Nyeri masih

relaksasi atau distraksi terasa dengan
untuk menurunkan skala 6
nyeri

3.Mengolaborasikan 3.Nyeri
dengan dokter dalam berkurang
 terapi analgetik untuk dengan skala 4
mengurangi atau
menghilangkan nyeri

2 4 1.Mengkaji derajat 1. Klien

Septemb imobilitas dan dorong berpartisipasi
er 2015 partisipasi pada aktif dalam
Pukul aktifitas terapeutik. aktifitas
08.30 terapeutik

2.Membantu dalam 2. Pasien mulai

mobilisasi dengan terbiasa
kursi roda, krup dan menggunakan
tongkat tongkat untuk
membantu
berjalan

3.Mendekatkan alat- 3.Klien merasa

alat yang dibutuhkan saat nyeri
pasien berkurang,
klien sudah
bisa
melakukan
aktifitas fisik
seperti berjalan
3 4 1. Mengkaji tingkat 1.Klien sudah
Septemb pengetahuan klien memiliki
er 2015 tentang perawatan pengetahuan
Pukul pascahoispitalisasi tentang
09.00 perawatan
pascaoperasi

2. Menerangkan 2.Pasien sudah

 aktivitas yang mengetahui
diperbolehkan dan dengan baik
dihindari aktivitas yang
diperbolehkan
dan dihindari

3.Memberikan 3.Pasien
penyuluhan kepada maupun
pasien atau keluarga keluarga
sesuai dengan tingkat memahami
pemahaman pasien, dengan baik
ulangi informasi bila informasi yang
diperlukan diberikan

4.Memberi waktu 4.Pasien

kepada pasien untuk berespon
mengajukan beberapa dengan baik
pertanyaan dan setiap ada
mendiskusikan pertanyaan
permasalahannya yang ingin
ditanyakan

5. Evaluasi
No. Nama
Tanggal Catatan Perkembangan
Dx & paraf
1 5 September S: Tn W mengatakan nyeri masih terasa
2015 dengan skala 5

O: Masih terlihat pasien mengalami nyeri

 A: Masalah Teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi
2 5 September S: Tn. W mengatakan tidak merasa
2015 terganggu dalam beraktifitas

O: Pasien terlihat dapat melakukan

mobilitas fisik

A: Masalah Teratasi

P: Pasien diberikan HE
3 5 September S: Tn. W mengatakan sudah mengetahui
2015 informasi mengenai tindakan perawatan
pascahospitalisasi

O: Pasien terlihat tenang

A: Masalah Teratasi

P: Pasien diberikan HE