FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP
Stase Keperawatan Dasar

Ruang : Kenanga 2

Tgl. Pengkajian : 16 september 2021

Masuk Rawat : 15 september 2021

Dari : Poli/ IGD

Nama Pasien : Tn. L TB/BB : 165 cm/ 53 kg

Dx. Medis : Thypoid Fever Gol. Darah : O Rh:………..

No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan Agama : Islam

Umur : 29 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMK Status Perkawinan : Kawin/ Tidak kawin/ Duda/Janda

Jumlah Anak : 1 (Perempuan)

Tindakan medis yang sudah didapat di RS:

a. IV asering 20 tpm
b. Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
c. PerOral Paracetamol 3x500 gr

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN

1. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama :Pusing tidak hilang-hilang, sesak saat berbicara (saat di RS)
b. Lama Keluhan : 7 hari
c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : datang ke puskesmas rawat inap 3 hari
kemudian di rujuk ke RSUD

2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Stase Keperawatan Dasar

 a. Penyakit yang pernah dialami: Tipes dan Asma

□ Tidak dirawat

□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun…………….................

□ Operasi……….................................................................., tgl/ bln/ tahun………..........

b. Alergi

□ Tidak

□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................

□ lain- lain…………..............................................

Reaksi :………………………...........

Tindakan :………………………………

C. Kebiasaan:

□ Merokok : □ Tidak□ Ya , berapa batang tidak tentu / hr, lamanya saat ada acara saja

□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………............

□ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................

□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................

Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun

□ Lain- lain…………………………....................................................................................

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Kakek memiliki Asma

E. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, penyebab, cara pencegahan, cara perawatan : tidak terkaji

F. Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan kesehatan pasien ? sendiri

GENOGRAM

asma

29th
asma
& tipes

Tanda- tanda Vital : TD: 90/60 mmHg, N: 100 X/mnt, S: 38,4 ◦C, RR: 28X/ mnt

Stase Keperawatan Dasar

 B. POLA PERSEPTUAL-KOGNITIF

Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma

Nilai GCS : 15, E: 4 M: 5 V: 5

Keluhan terkait persepsi-kognitif : Ya/ Tidak

Kebingungan Sulit konsentrasi Disorientasi ……………………………….

PERSEPSI/ SENSORI

1. Sistem Penglihatan

a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol

b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan

c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda

d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal

2. Sistem Pendengaran

a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau

□ Tinitus

b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

PROTEKSI

Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon

Letargi Kooperatif

Disorientasi : Orang Tempat Waktu

Kejang – tipe & frekuensi :......................................................

Pengkajian Restrain :

Tidak ada masalah yang teridentifikasi

Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya : ...............................

Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................

Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain.

Stase Keperawatan Dasar

 C. POLA NUTRISI

BMI = 19,5

1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan

□ Mual

□ Muntah

□ Lain-lain...........................................

2. Kebiasaan

a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur,……porsi/ hari

b. Jenis makanan dan minuman

- Disukai : semua suka

- Tidak disukai : tidak terlalu suka sayuran

c. Diet saat ini : .............................................................................

3. Pengkajian nutrisi

a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau (tidak ada masalah)

b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri Utuh Berlubang

c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri

d. Esoephagus : Gangguan Menelan □ Ada □ Tdk ada

e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia

f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 5-16 X/mnt) □ Abnormal

- Suara : □ Tymphani □ Redup

g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi

□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............

h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi

4. Penurunan Berat badan dalam 3 bulan : T Ada Tidak Ada . Jika Ada, ….. kg.

5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna

Terapi Diet Lainnya: .....................................

Stase Keperawatan Dasar

 6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

D. POLA ELIMINASI

1. Keluhan : Susah BAB, sudah 7 hari tidak BAB

Saat diberi obat baru bisa BAB

2. Kebiasaan

a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) :……....X/ hari

b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 3-4 X/ hari

3. Pengkajian eliminasi

a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah

- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa

□ Berlendir

- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy

b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)

□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )

Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh

Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,

Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi

4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keluhan: saat mandi/beraktivitas tidak bisa sendiri harus dibantu istri/keluarga karena lemas.

2. Kebiasaan:

a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari

b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg

c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari

3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total

Bantuan sebagian

4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal

a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh

Stase Keperawatan Dasar

 Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan

Deformitas Riwayat patah tulang

b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan

c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total

d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka

e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda

lainnya: dibantu istri/keluarga

d.

3 3

3 3

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi )

................................................................................................................................

................................................................................................................................

6. Pengkajian Sirkulasi

CRT :<2 detik . Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau

- Bau : □ Ya □ Tidak

b. Dada : □ Benjolan □ luka

□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )

c. Jantung (TIDAK TERKAJI)

- Inspeksi : ...............................................................................................

- Perkusi : ...............................................................................................

- Palpasi : ...............................................................................................

- Auskultasi : ................................................................................................

- Heart Rate : □ Reguler □ Irregular

7. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing

□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung

Stase Keperawatan Dasar

 □ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis

8. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam

9. Turgor : □ Normal □ Tidak normal

10. Ascites : □ Ya □ Tidak

11. Oedema Ekstremitas :

□ Atas, □ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....

□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

12. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

.................................................................................................................................

...............................................................................................................................

F. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keluhan : seing terbangun karna sesak, tidur paling lama hanya setengah jam.

2. Jumlah jam tidur :1/2 jam ( dari jam ….s.d jam……………) Puas / Tidak puas

3. Tidur siang : Tidak/ Ya, Berapa jam: ………………

4. Kesulitan memulai tidur : Ya/ Tidak

5. Kesulitan mempertahankan tidur : Ya/ Tidak

6. Penggunaan Obat Tidur : Ya/ Tidak

Gangguan Tidur : Ya/ Tidak

Insomnia Hipersomnia Narkolepsi Sleep Apnea Night Terror ……………..

Gangguan Lingkungan : Ya, Tidak

Temperatur Gangguan Suara Pencahayaaan …………………………

G. KENYAMANAN

1.Keluhan: pusing pada kepala terasa berat

2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak

Jika Ya, Onset nyeri : sejak 7 hari yang lalu

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan nyeri

Stase Keperawatan Dasar

 hilang

1 Kepala 7 7 hari Bergerak/berak Terasa Menetap Minum obat

tivitas berat
2

3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Aktivitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-lain

Tertekan, Berat, Tajam,
Y Intermiten
Kram

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri

4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema

□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria

5. Luka □ Tidak □ Ya,

- Lokasi......................................................................

- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

6. Dekubitus : □ Tidak

□ Ya, - Lokasi :.....................................................................

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

- Grade : □ I □ II □ III

7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak

□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa

□ Lokasi...............................

8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Stase Keperawatan Dasar

 H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu

2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur

□ Oedema □ Prolaps □ Bau

b.Perdarahan di luar haid:

□ Tidak

□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................

3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri

b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau

c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema

4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya

5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................

6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya

Mammografi terakhir tgl :..............

7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................

Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun

8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS

1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih

2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas

□ Depresi □ Mudah Tersingung

3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup

4. Komunikasi : □ Jelas□ Relevan □ Tidak Relevan

5. Pertahanan/ Koping

a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

6. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Penting, karena agama sebagai aturan

Stase Keperawatan Dasar

 dan pengingat saya dalam menjalani hidup.

b. Ajaran agama yang dilakukan ? sholat, yasinan, mengaji (saat sebelum sakit)

c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan

□ Tidak pernah dilakukan

7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita

Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari

Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet

Perawatan setelah di rumah

8. Dukungan keluarga :

□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

J. POLA PERSEPSI DIRI (TIDAK TERKAJI)

1. Apa yang Anda sukai dari diri Anda sendiri ?

……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Bagaimana Anda mendeskrisikan kelebihan Anda?

……………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Bagaimana Anda mendeskripsikan kekurangan Anda?

…………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Apa bakat/ prestasi yang pernah Anda diraih?
……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Apa yang ingin pasien ubah dari dirinya jika mungkin untuk diubah?
………………………………………………………………………………………………………………………………...
6. Bagaimana Anda mendeskripsikan kelebihan fisik yang dimiliki?
……………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Bagaimana Anda mendeskripsikan kekurangan fisik Anda?
………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Apakah Anda merasa rendah diri terhadap orang lain (secara fisik)? ……………
9. Apakah Anda mampu mencapai apa yang diharapkan? …………………………………………………
10. Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda? ………………………………………………………………….

Stase Keperawatan Dasar

 K. POLA PERAN HUBUNGAN
1. Keluhan terkait peran : kesulitan mencari nafkah semenjak sakit
2. Pemberi perawatan di rumah : istri
3. Peran pasien dalam keluarga : sebagai kepala keluarga
4. Apakah pasien merasa nyaman dengan perannya: nyaman, karena memang sudah
kewajiban
5. Sumber dukungan social : istri dan ibu
6. Komunikasi dengan anggota keluarga: terbuka, saya selalu membicarakan apa saja yang
perlu di diskusikan
7. Konflik peran/ perubahan peran yang dirasakan: mencari nafkah jadi terhambat
8. Kemampuan keluarga dalam merawat pasien: karena saya pernah sakit sebelumnya, ya
sejauh ini keluarga dan istri saya merawat saya dengan baik.

L. SPIRITUAL- KEPERCAYAAN

Faith (makna hidup) :

Agama : agama sebagai aturan dan pengingat saya dalam menjalani hidup.

Makna ber-agama : taat menjalani agama seperti kewajiban sholat, bayar zakat kaya gitu paling

mba.

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:

agama sebagai aturan dan pengingat saya dalam menjalani hidup.

Community

Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?

Pengajian dulu sama yasinan sebelum saya sakit mba

Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Cuma ikut yasinan giliran tiap bulan mba

Address and Application

Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien? Ya mungkin sebagai cobaan buat say amba, jadi saya manut
yang maha kuasa saja.

Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit? Ya ga saya jalani mba, wong susah soalnya
keadaannya begini.

Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?

iyaa dibantu mba soalnya kan bergerak aja lemas, jadi saya kadang juga ya tidak menjalani ibadah.
MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :
Stase □ Defisit Nutrisi
1.Keperawatan Dasar 18. □ Penurunan Curah Jantung

2. □ Berat Badan Lebih 19. □ Risiko Aspirasi

3. □ Risiko Defisit Nutrisi 20. □ Risiko Ketidakseimbangan Cairan

 FORMAT LAPORAN
A. Laporan Pendahuluan dalam bentuk mind map (peta pikir/peta konsep) mulai dari definisi

B. Analisa Data + sdki hipertermia intervensi sesuaikan

Tgl DATA Masalah Keperawatan

Stase Keperawatan Dasar

 16/09 DS: Nyeri akut b.d agen cedera
/2021 fisiologis
- Pasien mengatakan pusing tidak hilang-hilang
sudah 7 hari
- Pasien mengatakan pusing kepala terasa
berat dengan skala 7
- Pasien mengatakan pusing bertambah saat
bergerak

DO:

TD: 90/60 mmHg

RR: 28x/menit

N: 100x/menit

O: nyeri sejak 7 hari yang lalu

P: saat bergerak nyeri kepala sangat terasa

Q: nyeri kepala seperti terasa berat

R: nyeri hanya di kepala, terasa pusing

S: nyeri skala 7

T: minum obat dari dokter

16/09 DS: Intoleransi aktivitas b.d

/2021 kelemahan /
- Pasien mengatakan terasa lemas untuk
ketidakseimbangan antara
melakukan aktivitas/bergerak
suplai dan kebutuha oksigen
- Pasien mengatakan sesak saat bergerak
berlebihan/beraktivitas
- Pasien mengatakan saat melakukan aktivitas
dibantu istri

DO:

3 3

3 3

TD: 90/60 mmHg

RR: 28x/menit
16/09 DS: Gangguan Pola Tidur b.d
/2021 nyeri
- Pasien mengatakan sering kebangun saat

Stase Keperawatan Dasar

 malam
- Pasien mengatakan pasien sulit tidur karena
pusing yang tidak hilang-hilang dan sesak
semenjak di RS
- Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
tidur setengah jam paling lama kemudian
terbangun kembali
- Keluarga pasien mengatakan pasien memulai
tidur malam sekitar jam 3 dan tidak lama
terbangun kembali
- Keluarga pasien mengatakan pasien baru bisa
memulai tidur saat diberikan obat Pereda
nyeri dari perawat

16/09 DS: Pola Nafas Tidak Efektif b.d

/2021 hambatan upaya nafas
- Pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit tipes dan asma
- Pasien mengatakan merasa sesak kembali
saat di RS
- Pasien mengatakan sesak terasa bertambah
saat malam hari
- Keluarga pasien mengatakan kakek pasien
memiliki riwayat penyakit asma

DO:

TD: 90/60 mmHg

RR: 28x/menit

N: 100x/menit

Terdengar suara wheezing

16/09 DO:
/2021

16/09 DS: - Hipertermia b.d Proses

/2021 Penyakit (infeksi)
DO:

S: 38,4℃

N: 100x/menit
RR: 28x/menit
Akral teraba hangat

Stase Keperawatan Dasar

 C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
2 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan / ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuha oksigen
3 Gangguan Pola Tidur b.d nyeri
4 Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas
5 Hipertermia b.d Proses Penyakit (infeksi)

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
3. Gangguan Pola Tidur b.d nyeri
4. Hipertermia b.d Proses Penyakit (infeksi)
5. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan / ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

E. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :Tn. L Diagnosa: Thyfoid fever

Stase Keperawatan Dasar

 TTL :16/09/2021 NRM : ................

Tgl No Dx SLKI SIKI Rasional EBN

Kep
(Tuliskan jurnal
(SDKI)
terkait intervensi)

16/0 1 Pola Nafas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas Firdaus, S.,

9/20 (I.01011) Ehwan, M.
Setelah dilakukan
21 M., &
Tindakan keperawatan OBSERVASI Rachmadi,
2x24jam diharapkan A. (2019).
- Monitor pola
Pola Nafas pasien Efektivitas
nafas (frekuensi,
dapat membaik dengan Pemberian
kedalaman,
kriteria hasil:
usaha nafas)
Oksigen
Posisi Semi
- Dispnea - Monitor bunyi
Fowler Dan
menurun nafas tambahan
Fowler
- Frekuensi nafas (mis. Wheezing)
Terhadap
(RR) menurun Perubahan
TERAPEUTIK
dari 28x/menit Saturasi
menjadi - Posisikan semi Pada Pasien
20x/menit fowler atau Posisi semi fowler Asma
fowler atau fowler bertujuan Bronkial
untuk mengurangi Persisten
risiko penurunan Ringan.
pengembangan Jkep, 4(1),
dinding dada yaitu 31–43.
dengan pengaturan https://doi.or
posisi saat istirahat. g/10.32668/j
(Firdaus, Ehwan & kep.v4i1.278
Rachmadi, 2019)

- Berikan terapi
oksigen nasal Pemberian terapi
kanul oksigen pada pasien
bertujuan untuk
mengoreksi
hipoksemia (kadar
oksigen yang rendah
dalam darah).
(Firdaus, Ehwan &
Rachmadi, 2019)
2 Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri Zulfikar, M. S., &

Stase Keperawatan Dasar

 Setelah dilakukan (I.08238) Carolia, N.
Tindakan keperawatan (2019).
OBSERVASI
2x24jam diharapkan Efektivitas
Tingkat Nyeri pasien - Identifikasi Acetaminoph
dapat menurun dengan lokasi, durasi, en dan
kriteria hasil: frekuensi, Antidepresan
kualitas, dalam
- Keluhan nyeri
intensitas nyeri
Tatalaksana
menurun dari Nyeri.
- Identifikasi skala
skala 7 menjadi Majority, 8,
nyeri
skala 5 221–226.
- Identifikasi
- Frekuensi nadi
respon nyeri
normal 60-
verbal/non
100x/menit
verbal
- Pola Nafas
membaik TERAPEUTIK
dengan
frekuensi napas - Berikan Teknik
dari 28x/menit nonfarmakologis
menjadi untuk
20x/menit mengurangi rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur

EDUKASI

- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan Teknik
nonfarmakologia
untuk
mengurangi rasa
nyeri

KOLABORASI Analgesik
acetaminophen setara
- Kolaborasi dengan salisilat yaitu
pemberian bertujuan untuk
Analgetik menghilangkan atau
(Acetaminophen mengurangi nyeri
peroral 500mg) sedang-berat.
(Zulfikar & Carolia,
2019)

3 Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.05174) Hidayat, S., &

Mumpuningt
Setelah dilakukan

Stase Keperawatan Dasar

 Tindakan keperawatan OBSERVASI ias, E. D.
2x24jam diharapkan (2018).
- Identifikasi pola
Pola Tidur pasien dapat Terapi
aktivitas dan Kombinasi
membaik dengan
tidur Sugesti Dan
kriteria hasil:
- Identifikasi Dzikir
- Keluhan sulit faktor Dalam
tidur berkurang pengganggu tidur Peningkatan
- Keluhan sering Terapi kombinasi Kualitas
TERAPEUTIK
terjaga sugesti dan dzikir Tidur Pasien.
berkurang - Berikan Teknik bertujuan untuk Care :
- Keluhan tidak menghilangkan memberikan Jurnal
puas tidur stress sebelum pengaruh Ilmiah Ilmu
berkurang tidur (Terapi ketenangan, Kesehatan,
kombinasi kenyamanan dan
6(3), 219.
sugesti dan https://doi.or
memberikan relaksasi
dzikir)
g/10.33366/c
pasien untuk memulai
r.v6i3.953
- Lakukan tidur. (Hidayat &
prosedur untuk Mumpuningtias,
meningkatkan 2018)
kenyamanan

Stase Keperawatan Dasar

 F. Catatan Perkembangan

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Jam Nama jelas
1 Manajemen Jalan Nafas S: ...................
(I.01011)
O: ...................
OBSERVASI

- Memonitor pola A: ...................

nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha P: .......................
nafas)
- Memonitor bunyi
nafas tambahan
(mis. Wheezing)

TERAPEUTIK

- Memposisikan
semi fowler atau
fowler

2 Manajemen Nyeri S: ...................

(I.08238)
O: ...................
OBSERVASI

- Mengidentifikasi A: ...................
lokasi, durasi,
frekuensi, P: .......................
kualitas, intensitas
nyeri
- Mengidentifikasi
skala nyeri
- Mengidentifikasi
respon nyeri
verbal/non verbal

TERAPEUTIK

- Mengajarkan
Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri dengan
Teknik relaksasi

Stase Keperawatan Dasar

 nafas dalam

3 Dukungan Tidur (I.05174) S: ...................

OBSERVASI
O: ...................
- Mengidentifikasi
pola aktivitas dan A: ...................
tidur
- Mengidentifikasi P: .......................
faktor pengganggu
tidur

TERAPEUTIK

- Mengajarkan dan
Teknik
menghilangkan
stress sebelum
tidur (Terapi
kombinasi sugesti
dan dzikir)

Stase Keperawatan Dasar

Stase Keperawatan Dasar